推广类环保技术装备申报书
申报日期： 年 月 日
技术装备基本情况 技术装备名称 □大气污染防治 □水污染防治 □土壤污染修复 □固体废物处理 □环境监测专用仪器仪表 □环境污染应急处理 □环境污染防治专用材料与药剂 □噪声与震动控制 □环境污染防治设备专用零部件 所属领域 适用范围 未来三年预计 产量及产值 技术来源 技术水平 证明资料 获奖情况 2021 2022 2023 □引进技术 □自主开发 □国内合作 □国际合作 □其他 □国内先进 □国内领先 □国际先进 □国际领先 □检测报告 □鉴定证书 □认证证书 □其他 技术装备概况 （简述，不超过500字） 1
技术装备市场情况 2019年销量 当前市场占有率 当前应用的案例总数 当前形成的 污染物减排能力 当前实现的 经济效益 （%） （项） （污染物/年） （万元/年） 2019年销售额 预计3年后 市场占有率 预计3年后 案例应用总数 预计3年后可形成污染物减排能力 预计3年后可实现的经济效益 （万元） （%） （项） （污染物/年） （万元/年） 技术装备典型推广项目案例 （多个案例需逐个分别填写） 项目名称 项目概况 （简述，不超过500字） 项目环境效益 （简述，不超过500字） 项目经济和社会效益 （简述，不超过500字） 项目模式创新情况概述 如不涉及，则不填写 推广建议 （简述，不超过500字） 申报单位信息 申报单位名称 2
所在省、市 联系人 单位性质 主营业务 联系电话 □国有 □国有控股 □股份制 □民营 □合资 □外资 □其他 2017年 近三年主营业务收入（亿元） 2018年 2019年 是否为上市公司 上市公司代码 申报单位承诺 我单位承诺：此次申报的技术无任何产权纠纷、技术产权明晰，上报的所有材料真实无误，并愿意承担相关由此引发的全部责任。 负责人签字： （请在此加盖公章） 年 月 日 填写要求：
1.本表由申报单位填写，一张表格填写一项技术装备。
2.“适用范围”栏填写该技术装备应用的领域（如工业、城镇、农村等）或行业（如化工、钢铁等）、治理污染物的种类。
3.“技术来源”需在技术报告中附专利证书等证明材料。 4.“技术装备概况”栏中简要描述设备主要技术特点和功能以及技术指标、工作参数、能耗指标、效率指标、可靠性指标等。
5.典型推广项目案例至少填写一个，在表中简要描述相关应用情况，并在技术报告中详细介绍案例具体情况。
6.“项目概况”栏简述项目基本信息，包括所在省市、工艺、规模、运行时间、是否应用在重点区域（如长江经济带、京津冀及其周边等）以及先进性、创新性等。
7.“推广建议”栏简要介绍支持该技术装备应用推广的政策措施建议。
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技术装备报告提纲
（申报多项技术装备需分别填写）
一、企业基本情况
（1）企业基本信息，主要包括企业名称、成立时间、注册地址、占地面积、注册资本、法定代表人等。
（2）企业经营情况，主要包括企业近三年总资产、主要产品产量、主营业务收入、利润和缴税额、市场份额、行业所处地位等。
（3）企业创新能力，主要包括人员结构、专职研发人员情况、研发投入，自有研发机构或与大学、科研院所合作情况，近三年获得专利、标准、奖励情况等。
二、技术装备基本情况
主要包括技术装备名称、适用范围、所属类别、知识产权、专利等情况。
三、技术装备原理和内容
（1）详细介绍技术装备的基本原理。
（2）重点说明技术装备的关键技术、工艺流程及主要设备等，必要时可附结构图、流程图、示意图等。
（3）技术装备的主要指标、核心参数及其与同类产品的对比。
四、评价指标
（1）技术装备先进性。技术装备创新水平，可以分为
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国际领先、国际先进、国内领先和国内先进水平，如在关键核心技术装备、短板技术装备等方面有突破，需加以重点说明。
（2）技术装备可靠性。技术装备投入应用的可靠性或技术装备成熟程度，详细介绍实际应用案例的数量、规模和使用年限等情况。
（3）技术装备适用性。重点介绍技术装备在解决重点区域、重点行业、特征污染物等特别排放限值要求的技术优势和功能特性。
（4）环境效益。详细介绍单台（套）技术装备在基准应用场景下可实现的污染物减排量，预测该技术装备在行业内的普及率、市场空间等应用前景，并详细计算每年可实现的污染物减排总量。
（5）经济和社会效益。详细介绍单台（套）技术装备在基准应用场景下的投资成本、投资回收期等，并在技术装备应用前景预测基础上，详细计算每年可实现的经济和社会效益。
五、推广建议
（1）重点介绍技术装备实际应用的领域、企业、规模、减排效果等情况以及当前的普及率情况。
（2）预测3年后技术装备在行业内的应用推广前景，包括普及率、总投入、减排总量、经济和社会效益等。
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（3）支持该技术装备应用推广的政策措施建议。 六、有关附件（根据企业实际情况提供，不限于以下所列内容）
（1）技术装备提供单位的营业执照和组织机构代码证等。
（2）与申报技术装备相关的技术鉴定、产品鉴定，包括科技查新报告等。
（3）具有专业资质的第三方检测机构出具的该技术装备的性能检测报告。
（4）专业认证机构出具的认证证书。
（5）技术装备专利证书复印件或知识产权声明（如知识产权为其他企事业单位所有或与其他企事业单位共有，需同时提供由该企事业单位出具的正式授权使用声明）。
（6）奖励证书复印件（加盖公章）及其他补充证明材料。
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