您好：
我们西北农林科技大学经济管理学院的学生正在进行一项关于农村经济状况的社会调查，为更好地了解本地区农村经济状况，寻求可行办法，完善农村经济体制，提高农民生活水平，我院特地展开了此次调查活动。希望您在百忙之中抽出一点宝贵的时间，协助我们完成以下这份调查问卷，您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查的目的，我们将对您的回答完全保密，谢谢您的配合与支持。
1．性 别： （1）男 （2）女 2．年 龄： ______ 岁
3．文化程度： （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）中专
（5）高中 （6）大专 （7）本科 （8）本科以上
4．家庭成员数： ______ 人 5．家庭劳动力： ______ 人
6．在上一年里你家庭收入多少元？______ ___ 7．您家庭有_____ 亩田。 8．您对生产服务的满意度如何？
评价指标 购买方便程度 价格高低 质量 购买方便程度 价格高低 质量 购买方便程度 价格高低 质量
非常 满意
比较 满意
一般
不太 满意
不清楚
种 子
肥 料
农 药
9．去年您家用支出是__ 元
10．请在下面填写您对本村医疗水平的满意程度
就医方便程度 医院收费水平 医生医术水平
非常满意
比较满意
一般
不太满意
不清楚
11．您对下面所列情况满意吗？
家庭收入 村内道路 交通工具
非常满意
比较满意
一般 不太满意
不清楚
生活用品（指油盐酱醋等） 12．下面电器您家里拥有的数量：
电 器 电 话 手 机 电 脑 电视机
数量（台或部）
电 器 冰 箱 洗衣机 空 调 电饭锅
数量（台或部）
13.您家的主要收入来源是？（可多选）＿＿：
A.卖粮食 B.卖家畜 C.终止经济作物 D.打工 E.工资 F.其它 14、家里学费负担情况 ＿＿：
A.负担很重，不能支付，需借款读书 B.能够负担的起，但占家里收入比例大 C.能够负担的起，但占家里收入比例小
15、假如您的孩子读书很好，而家里钱不够，你会怎么办？＿＿ A.借钱贷款供他读 B.变卖东西供他读 C.只好让他退学 16、你怎样看待读书＿＿：
A.读书是最好的出路，多读书才能多赚钱 B.只要能赚钱，不争多读书 C.读书关系到孩子的人生幸福，赚钱倒是次要的 17、如果有了感冒、发烧之类的小病，您会怎么办？＿＿
A.拖下去，过几天会好，或用土法子 B.随便买点药吃 C.去看医生 18、你村的村干部是怎样产生的？＿＿
A.村民选举的 B.上级决定的 C.上级决定了，选举只是走形式 19、你对你村的村干部满不满意？＿＿
A.满意 B.较满意 C.不满意 D.无所谓满意否 20.你希望加入农业合作社吗？为什么？
21.你认为国家税费改革政策合理吗？如果不合理哪些需要修改？
22. 您对住房、教育、医疗、环境、卫生和管理等方面还有其他要说的吗？
感谢您对我们调查活动的参与与支持，谢谢！
调查时间：＿＿＿＿＿＿ 调查地点：＿＿＿＿＿＿ 调查人员：＿＿＿＿＿＿
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