福建省小学学籍管理所有表格

附表1： 厦门市 （区） 小学

年秋季入学的一年级新生名册

学 校（盖章）： 主管部门（盖章）：

序号 学 号 姓 名 身份证号 性 民 出生出生 别 族 地 年月 户籍所在地 备注 注：本表开学后15天内送交教育行政部门审核盖章，一式两份，一份学校存档，一份教育行政部门备案。

1

附表2： 姓名 户口所在地 监护人姓名 免入学或缓入学原因及时限 医疗部门、证 明单位鉴定意见 厦门市适龄儿童免（缓）学申请表

性别 出生 年月 应入学 时 间 申请免学（ ） 或缓学（ ） 居住地址 监护人联系电话 申请人： 年 月 日 证明人： 年 月 日 片区学校意见 学校盖章 年 月 日 户口所 在镇、街意见 镇、街负责人签章 年 月 日 教育行政部门意见 单位盖章 年 月 日 注：本表一式四份，片区学校、镇（街道）、教育行政部门、家长各存一份。本表应附医疗机构证明。

2

附表3： 引进人才（留学人员）子女入学申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 户籍状况 证件类别 在厦居住地址 父母或监 护人情况 称 谓 性别 出生日期 年 月 日 本市（ ） 非本市（ ） 境外（ ） 姓 名 现在何单位工作及职务 证件号码 在厦购房（ ） 在厦租房（ ） 联 系 电 话 原就读学校及年级 申 请 在 厦 就 读 理 由 申请就读年级： 年 月 日（盖章） 教 育 行政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 接 收 学 校 意 见 年 月 日（盖章） 注：本表一式两份，一份学校存档，一份教育行政部门备案。

3

附表4： 境外学生借读申请表

姓 名 身份类别 护照所在地 在厦 暂住地址 称 谓 父母或其他法定监 护人情况 原就读学校及年级 年 月 日（盖章） 年 月 日（盖章） 姓 名 现在何单位工作及职务 性别 出生日期 年 月 日 （ ） （ ） 华侨（ ）外籍（ ）____________（国） 证件号码 购房（ ） 租房（ ） 联 系 电 话 申 请 在 厦 借 读 理 由 申请就读年级： 年 月 日（盖章） 市 教 育 行政 部 门 意 见 区 教 育 行政 部 门 意 见 接 收 学 校 意 见 注：本表一式三份，一份学校存档，另两份分别送市、区教育行政部门备案。

4

附表5： 姓 名 学生借读申请表

称谓 姓 名 现在何单位工作及职务 性别 台胞证 号码 出生日期 年 月 日 购房（ ） 租房（ ） 联系电话 出入境 证件号码 在厦暂住 地 址 父母或其他法定监护人情况 原就读学校及年级 申请 在 厦 就 读理申请就读年级： 由 市 台 办 意 见 年 月 日（盖章） 区 教 育 行 政 部门 意 见 年 月 日（盖章） 市教育行政部门意见 年 月 日（盖章） 接收 学校 意见 年 月 日（盖章） 注：本表一式四份，一份学校存档，另三份分别送市台办、市、区教育行政部门备案。

5

附表6： 姓 名 学 号 原住址 现住址 厦门市小学转（入）学申请表

户籍所在地 监护人联系电话 性别 出生年月 身份证号 监护人姓名 原学校、年级 跨就读类型 接收学校 意 见 片转学拟转入学校、年级 原 因 （ ） （ ） 教务处主任（签名） 学校(盖章) 年 月 日 接收学校 教育行政 部门意见 转出学校 意见（一年级新生由户口所在地村、居委会签署意见） 转出学校 教育行政 部门意见 （盖 章） 年 月 日 教务处主任（签名） 学校或居委会(盖章) 年 月 日 （盖 章） 年 月 日 注：1.申请转学（跨片入学）填写本表一式四份，转出学校、转入学校及双方教育行政部门各一份。

2.跨片指：片区外入学（含新生），转学指：因户籍迁入转学。 3.学生须持户口簿及相关材料的原件、复印件办理转学手续。

6

附表7：

转 学 证 明 存 根 字第 号 学生 （男女）学号 现年 岁，系 省 市（县）人，于 年 月在本校 年级上（下）期学习， 现因 请求转学，经核准，发给转学证明书。 此致 小学 年 月 日 字第 号

转 学 证 明 学生 （男女）学号 现年 岁，系 省 市 （县）人，于 年 月在本校 年级上（下）期学习， 现因 请求转学，请予批准。 此致 小学（盖章） 小学校长（签章） 年 月 日 转 学 证 明 回 执 小学： 你校 年级学生 已转入我校 年级 班学习，特此告知。 小学（盖章） 年 月 日

7

附表8： 厦门市小学休学申请表 学 校 年 级 学 号 姓 名 所在班级 身份证号 性别 监护人姓名 申请 理由 监护人联系电话 家长签章 年 月 日 签 章 年 月 日 班主任 意 见 学 校 意 见 学校盖章 年 月 日 主管部门 意 见 盖 章 年 月 日 休学时间 备 注 复学时间和 编入班级 注：1.本表由家长负责填写，学校审核上报。一式两份，一份学校存档，一份教育行政部门备

案。2.因疾病休学出具学生病历、医院疾病证明书、医疗收费等相关证明。3.学生申请复学时提供相关证明，向学校书面申请，学校批准后在本表中填写复学时间和编入班级。

8

附表9：厦门市义务教育阶段动员流生返校情况登记表

学校(盖章): 填表日期： 年 月 日

姓名 性别 出生年月 辍学时间 工 作 单 位 第学校 动员 情况 第二次 一次 班主任: 职 务 联 系 电 话 学号 所在年级、班级 年 班 辍学原因 户口所在地 现居住地 详细地址 姓 名 家庭 情况 父亲 母亲 其他法定 监护人

年 月 日起辍学 年段长或科任老师： 年 月 日 班主任: 年段长或科任老师： 年 月 日

9

第 三班主任: 次 年段长或科任老师： 年 月 日 与居委会联系情况 教导（政教）主任意见 综治副校长意见 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 校长意见 教育行政部门回执 年 月 日收到 学校送来的 同学辍学情况登记表。 盖 章 年 月 日

10

乡镇或事处回执 备注 年 月 日收到 学校送来的 同学辍学情况登记表。 签 章 年 月 日 1.学校须及时对辍学生进行家访，家访时填写本表，做好记录，记录内容包括未就学原因、去向、家长态度、动员效果及居委会联系情况等。家访主要由班主任和年段长或科任老师共同家访，做到辍学两周内家访三次以上；第二次家访应有一位年段长以上领导一起家访，第三次家访若仍无效，由综治副校长和校长签署意见后报送教育行政部门，由教育行政部门报所在地镇（事处），镇（事处）应依法动员学生入学。多次家访、动员仍未就学的，视为辍学。2.本表一式三份，一份送交辖区内区级教育行政部门，一份送交当地镇或事处，一份学校存档（市局直属学校一式四份，还应送一份市教育局备案）。 附表10： 厦门市小学借读申请表 姓 名 学 号 原住址 现住址 监护人姓名 原学校年级 借读原因 家长（签章） 年 月 日 接收借读 学校意见 性别 出生年月 身份证号 户籍所在地 监护人联系电话 拟借读学校年级 教务处主任（签名） 学校(盖章) 年 月 日 流入地教育 行政部门意见 (盖 章) 年 月 日

11

原学籍 学校意见 教务处主任（签名） 学校(盖章) 年 月 日 流出地教育 行政部门意见 (盖 章) 年 月 日 注：1.本表一式四份（原学籍学校、借读学校及双方教育行政部门各一份）。 2.须填写学号。尚未入学申请借读的，原学籍学校意见可不填写。

3.学生须持户口簿及相关材料的原件、复印件办理借读手续。

12

附表11：

借读证明存根 字第 号 学生 （男女）学号 ，身份证号 ， 现年 岁，系 省 市（县）人，于 年 月在本校 年级上（下）期学习， 现因 请求到 县（市、区） 学校借读，经核准，发给借读证明。 此致 学校 年 月 日 字第 号 （校印骑缝章）

借 读 证 明 小学： 学生 （男女）学号 ，身份证号 ，现年 岁，系 省 市（县） 人，于 年 月在本校 年级上（下）期学习， 现因 要求借读你校，请予批准。 特此证明。 小学（盖章） 小学校长（签章） 年 月 日 „„„„„„„„„„„„„（校印骑缝章）„„„„„„„„„„„„„„„„

借 读 回 执 小学： 你校 年级学生 现已到我校 年级 班借读，特此告知。 学校（盖章） 年 月 日

13

附表12：厦门市 小学借读学生花名册

性 民 出生户口所出生 原学籍别 族 地 在地 年月 学校 学 校（盖章）： 主管部门（盖章）：

序号 学号 姓 名 身份证号 备注 注：1.开学十五天内送交教育行政部门审核盖章。2.本表一式两份，按年级顺序填写。一份学校存档，一份教育行政部门备案。

14

附表13： 厦门市 小学毕业生花名册（共 名）

填表人： 教务处主任（签章）： 校长（签章）： 年 月 日填

姓名 性别 一 寸 黑 白 照 片 一 寸 黑 白 照 片 姓名 性别 出生地 出生年月 领证人 学 号 毕业证书号 身份证号 姓名 性别 一 寸 黑 白 照 片 一 寸 黑 白 照 片 姓名 性别 出生地 出生年月 领证人 学 号 毕业证书号 身份证号 姓名 性别 一 寸 黑 白 照 片 一 寸 黑 白 照 片 姓名 性别 出生地 领证人 一 寸 黑 白 照 片 一 寸 黑 白 照 片 出生地 出生年月 领证人 学 号 毕业证书号 身份证号 姓名 性别 出生年月 学 号 毕业证书号 身份证号 姓名 性别 出生地 出生地 出生年月 领证人 学 号 毕业证书号 身份证号 出生地 出生年月 领证人 学 号 毕业证书号 身份证号 出生地 出生年月 领证人 出生年月 领证人 学 号 毕业证书号 身份证号 学 号 毕业证书号 身份证号

15

附表14：

学 历 证 明 存 根 字第 号 学生 （学号： 身份证号： ）性别 ， 年 月 日出生， 省 市（县）人， 年 月在我校毕业（学制 年），原毕业证书号码 号，特发给证明。 年 月 日（ ） …………………………（ ）毕字第（ ）号…………………………

学 历 证 明 字第 号 学生 （学号： 身份证号： ）性别 ， 年 月 日出生， 省 市（县）人， 年 月在我校 毕业，原毕业证书号码 号，特发给证明。本证明经教育行政部门验印后，具有毕业证书同等效力。 照 福建省 小学 校长（签章） 年 月 日

片

16

附表15：

结 业 证 明 存 根 字第 号 学生 （男女）（学号： ），现年 岁系 省（市） 县（市）人，于 年 月在本校修满 年级规定课程，因_____________，发给结（肄）业证明书。该生受义务教育年限为 年。 年 月 日 字第 号

（校 印）

结 业 证 明 字第 号 学生 （男女）（学号： ），现年 岁系 省（市） 县（市）人，于 年 月在本校修满 年级规定课程，现发给结（肄）业证明书。该生受义务教育年限为 年。 ︵ 相 校 印 片 ︶ 学校校长（签章） 年 月 日

17

附表16： 厦门市 小学发给结（肄）业证书的学生名册（共 名）

年 月 日填

序号 姓 名 性别 学 号 身份证号 结（肄）业证书号码 备注 序（原因） 号 姓 名 性别 学 号 身份证号 结（肄）业证书号码 备注 （原因） 校长： 教务主任： 经办人：

注：本表按照先结业后肄业学生的顺序填写

18

附表17： 厦门市__________小学学生学籍卡片（一）

学号: 身份证号：

姓 名 是否少先队员 性别 出生 年月 年 月 日 出生地 所在 社区 省 市(县、区) 邮政编码 健康状况 民族 家庭 地址 称谓 姓 名 年龄 工作(或学习)单位及职务 家庭主要成员 联系电话 入 学 相 片 （一寸） 学 项目 时间 已修满学期 原 因 发给证件名称、号码 籍 变 动 记 载 奖惩记载 毕业相片 （一寸） 年 月毕业 毕业证书号码 毕业班班主任 校 长： 经办人： 年 月 日填

19

厦门市_______小学学生学籍卡片（二）姓名： 学号：

项目 成绩 年级 上期成绩 一 年 级 下期成绩 学年成绩 重考成绩 上期成绩 下期成绩 学业成绩评定 语 文 数 学 品德外 与 生活 ︵语 社会︶ 科 学 体 音 美 育 乐 术 综 艺 合 实 践 术 活 动 地 方 课 程 校本课程 其 它 基 出 勤 础 性 升 统 计 发 展 评 留 定 事 病 旷 ︵ 等 级 假 假 课 级 ︶ ︵︵︵天 天 节 ︶ ︶ ︶ ︵︵︵ 天 天 节 ︶ ︶ ︶ ︵︵︵天 天 节 ︶ ︶ ︶ ︵︵︵天 天 节 ︶ ︶ ︶ ︵︵︵天 天 节 ︶ ︶ ︶ ︵︵︵天 天 节 ︶ ︶ ︶ 二年学年成绩 级 重考成绩 上期成绩 三年下期成绩 学年成绩 级 重考成绩 上期成绩 四 年 级 下期成绩 学年成绩 重考成绩 上期成绩 五年下期成绩 学年成绩 级 重考成绩 上期成绩 下期成绩 年学年成绩 级 重考成绩 六毕业成绩 备 注

20

附表18： 厦门市______________ 小学 _______ 级学生增加情况登记表

（时间范围： 年 月 日～ 年 月 日）

编 入 学 号 年级班级 姓 名 别 年月 性出生 转入 增加原因 从何地何校入学 复学 其他 户籍 备注 所在地 学籍变动时间 注：1、凡属转入、复学、其他栏类别的学生，只要在所属栏中打上“√”。

2、本表各类增加人数要与学校统计出的“小基 3-2 学生变动”表内数据一致。

3、学生增减变动的时间范围指：本级学生入学元年的学年基层报表上报之后，到毕业当年的学年基层报表上报之前的时间范围。 4、级别指该年级学生的入学公元年。_____级学生共增加 ___人，其中:转入 人；复学 人；其他 人。

21

______________ 小学 _______级学生减少情况登记表

（时间范围： 年 月 日～ 年 月 日）

原年级 学 号 班 级 姓 名 性别 出生 减少原因 出境 其他 户籍 备注 所在地 学籍变动时间 年月 转出 转到何地何校 休学 注：1、凡属转出、休学、其他栏类别的学生，只要在所属栏中打上“√”。

2、本表各类减少人数要与学校统计出的“小基 3-2 学生变动”表内数据一致。

3、学生增减变动的时间范围指：本级学生入学元年的学年基层报表上报之后，到毕业当年的学年基层报表上报之前的时间范围。 4、级别指该年级学生的入学公元年。_____级学生共减少 ___人，其中:转出 人；休学 人；其他 人。

22

附表19： 学校校址所在市、县（区）编号表

（与初中学籍编号对接）

地（市） 区、县（市）代号 鼓楼 台江 仓山 马尾 晋安 闽侯 闽清 福清 01 02 03 04 05 06 07 08 福州 永泰 长乐 平潭 连江 罗源 琅岐 09 10 11 12 13 87 莆田 荔城 城厢 涵江 仙游 秀屿 湄洲 湄洲湾北岸经济开发区 14 15 16 17 85 86 鲤城 晋江 惠安 南安 安溪 永春 德化 石狮 18 19 20 21 22 23 24 79 泉州 泉港 洛江 丰泽 81 84 83 厦门 思明 海沧 翔安 集美 同安 湖里 26 27 28 29 30 80 芗城 龙海 长泰 漳浦 华安 东山 云霄 平和 31 32 33 34 35 36 37 38 漳州 诏安 南靖 龙文 常山 39 40 82 88 龙岩 新罗 永定 上杭 武平 长汀 连城 漳平 41 42 43 44 45 46 47 尤溪 沙县 将乐 泰宁 建宁 宁化 清流 明溪 48 49 50 51 52 53 55 三明 永安 大田 三元 梅列 56 57 58 59 建阳 建瓯 延平 顺昌 邵武 光泽 武夷山 浦城 60 61 62 63 65 66 67 南平 松溪 政和 68 69 宁德 福安 福鼎 霞浦 蕉城 寿宁 周宁 屏南 古田 柘荣 70 71 72 73 74 75 76 77 78

23