呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理

１４３４　垣　荭　生　箜　鲞箜　塑　０．５％新沽尔灭浸泡，每Ｈ更换。　ｕＪＴ１ａＩ，Ｓｅｐ　２００８，Ｖｏｌ　３０，Ｎｏ．９　超过５　ｓ，较长时间的负压吸引，可引起缺氧，呼吸困难。吸引　负压以６．７　ｋＰａ（５０　ｍｔｎ　Ｈｇ）为宜。　５．６关心体贴患者，给予精神安慰套管拔出，必要时可设法固定双手。　患者经气管切开后不能　５．４充分湿化气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻　发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将　塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（１）问　歇湿化，生理盐水５００　ｍｌ加庆大霉素１２万Ｕ，每次吸痰后缓慢注入　同时注意以下几点可减少紧急气管插管患者出现并发症　的风险。（１）平时要加强对气管插管用物的检查，使之处于备　气管２～５　ｍｌ，每日总量约：２１３０　ｍｌ，也可间断使用蒸气吸入器、雾化　器做湿化；（２）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢　滴人气管内，滴速控制在每分钟４～６滴，每昼夜不少于２００　ｍｌ，湿　化液中可根据需要加人抗生素或其他药物。　５．５预防局部感染气管内套管每取出清洁消毒２～３次，外　用状态，一旦发现患者血氧饱和度下降要及时查找原因，当血　氧饱和度低于９０％时，做好插管用物及药品的准备，尽量缩短　插管时间，从而避免并发症的发生。（２）护士要熟悉气管插管　的工作流程，常见并发症的处理要点，对医师在插管时碰到的　问题及时给予协助处理。（３）做好插管时的病情观察并做好记　录，尤其要注意观察心电及脉氧的变化，发现心跳骤停要迅速　进行心肺复苏的抢救。　（收稿日期：２００８—０ｌ～０５）　套管一般在手术后１周气管切口形成窦道之后可拔出更换消　毒。气管导管的纱布应保持消洁干燥，每Ｈ更换。经常检查创　口周围皮肤有无感染或湿疹。导管先用０．５％新洁尔灭浸泡，　绕后煮沸消毒，用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用　・护理园地・　呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理　耿连霞王伯丽　控制满意，成功撤机。死亡或家属主动放弃治疗自动出院３ｏ例。　２护理　机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效　的措施，为患者进一步救治赢得了时机，但长期应用机械通气　可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是接受呼吸　机治疗比较常见的、严重的并发症，其发病率为和病死率均较　２．１基础护理翻身、叩背每２小时翻身１次，危重患者可以　从仰卧一左侧位４５。一仰卧一右侧位４５。交替翻身。在翻身的　同时用手掌卷曲成杯状叩拍患者的背部，重点叩拍需要引流的　高。我科自２００３年５月至２Ｏ０７年５月共有１４４例患者并发肺　部感染，通过对呼吸道的管理、加强营养和加强基础护理，减少　部位，最好沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，自边缘到中　央顺序进行，翻身、叩背后吸痰。　２．２营养支持机械通气期间积极、适当补充营养，能改善呼　吸肌功能，减少肺部感染发生的概率　］。营养的补充，采用消　化道和静脉相结合的途径，因单纯的肠外营养可导致肠道细菌　肺部感染导致的死亡，护理体会报告如下。　１临床资料　１．１一般资料我科４年共收治３１８例需机械通气抢救的患　者，并发肺部感染１４４例，占４５．３％。年龄２ｌ～８６岁，平均年龄　５８．７岁。其中外科大手术后并发呼吸功能不全者ｌ０例，创伤　或内毒素移位，从而加重感染，肠内营养主要给予鼻饲安素、能　全素等，肠外营养时注意静脉输人氨基酸应和葡萄糖、脂肪乳　同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质作　性休克９例，ＣＯＰＤ、哮喘、ＡＲＤＳ共９８例，重度颅脑损伤７例，感　染性休克８例，急性多发性神经根炎（格林一巴利综合征）３例，　急性一氧化碳（ｃｏ）中毒２例，急性肉毒素中毒２例，重症肌无　力５例。　用。本组每日供应热量达１８８　ＫＪ／ｋ～２３０　ＫＪ／ｋｇ，蛋白质　１．５～２．５　ｇ／ｋｇ。　１．２　ｐ诊断标准　机械通气镐ｈ以上，具备以下２项以上　２．３口腔护理溶液选择：３％双氧水、生理盐水。进行口腔护理　时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管　３次／ｄ一４次，ｄ，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等。　表现，即诊断ＹＡＰ。发热，Ｔ≥３８　ｑＣ或较基础体温升高ｔ℃；外周　血ＷＢＣ＞１０．０×ｌ０Ｐ，Ｌ或＜４．０×ｌ　／Ｌ；脓性呼吸道分泌物，涂片　见ＷＢＣ＞５个／ＳＩＰ，磷状上皮细胞＜１０个／ＬＰ，培养出潜在的呼　吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。　１．３呼吸机选择及工作方式本组１４４例行气管插管或气管　２．４病室要求病室要空气清新，经常通风，避免对流风，室　温保持在１８￣（２—２２￣Ｃ，湿度在５０％一７０％为宜。病床、床头柜、　地板每Ｈ以“８４”消毒液擦拭，病室每Ｈ紫外线照射２次，３０～　６ｏ　ｒｎｊｎ，次。　切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给ＣＭＶ、ＳＩＭＶ、ＡＲＤＳ者　加ＰＥＥＰ应用，机械通气时间２　２１　ｄ，平均９．５　ｄ。　１．４结果本组１４４例患者经积极治疗原发病１　１４例肺部感染　２．５　吸痰的护理保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生　肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管的选择，其外径不超　过气管导管内径的１／２，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，　造成肺不张、低氧血症，也增加创伤危险。若过细，吸痰不畅。　作者单位：０５０ＯＯ０石家庄市，河北医科大学第二医院呼吸内科　吸痰管应比气管导管长２—３　ｃｍ，保证能吸出气管、支气管中的　维普资讯 http://www.cqvip.com 河北医药２００８年９　箜　鲞筮　丛　：墨　：　：９　１４３５　分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易　被吸扁而影响吸引。吸痰时要严格无菌操作。每个患者准备　一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要　准备２个，分别供吸气管和口鼻部使用，吸痰前应纯氧吸入１　ｍｉｎ～２　ｍｉｎ，吸引负压以≤一５０　ｌｎｌｎ　Ｈｇ（一６．７　ｋＰａ）为宜　。将　吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动　作一定要轻柔，每次吸痰≤１５　ｓ，切忌长时间吸引，以免发生缺　氧。吸痰后再用纯氧吸入１　ｍｉｎ一２　ｍｉｎ后再把吸入氧浓度调到　吸痰前水平，在吸痰时要先吸口腔鼻腔分泌物。再吸气管。　２．６气管导管的护理气管插管或气管切开套管固定要牢　靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，　压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切　开口周围纱布更换２次，ｄ，如有污染随时更换，保持清洁干燥，　经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每４　小时清洁内套管一次，煮沸消毒。　２．７气道的湿化、雾化、冲洗正常上呼吸道对吸入气体有加　温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上　呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然　造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气　道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾　化、冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气　管内注入３　ｍｌ～５　ｍｌ湿化液，再行吸痰，可间断反复多次冲洗，　但一次冲洗时间不要过长。调节加温湿化器的温度，使吸入气　体的温度维持在３２℃～３５℃，不宜≥４０℃　Ｊ。雾化吸入雾化液　可根据医嘱选祛痰剂、支气管舒张剂等，可使痰液变稀、气道松　弛而利于吸出。雾化吸入时间：１５　ｒＩｌｉＩｌ／次～２０　ｒｎｉＩｌ／次，２～　４次，ｄ，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，能起到湿化作　用的雾粒直径为３～６／ｘｒｎｂ］。雾化吸入，使局部药液浓度增加，　利于呼吸道分泌物排出，避免形成痰栓，可预防和减少肺部继　发感染。　２．８呼吸机的消毒凡与患者接触的物品均应消毒，呼吸机　也应定期消毒。呼吸机主机外部可用湿纱布轻轻擦拭，放入室　内用紫外线照射，呼吸机管路最好采用一次性呼吸回路，湿化　器清洁晾干后熏箱消毒。２次　周清洗空气过滤网，每日更换湿　化水并随时添加，保持积水器处于较低水平及时倾倒，以免影　响潮气量及积水倒流而致肺内感染。　２．９心理护理一般来说，患者的心理状态随着身体状况的　好转而趋于稳定，对于身体曾陷于极限状态的患者来说。心理　方面的安定要较身体方面的恢复晚些，即在身体的循环、呼吸　状态趋于平稳时，却会出现谵妄、抑郁、兴奋、不安、拒绝治疗等　异常心理、行为反应，从而影响治疗处置，甚至引起病情恶化。　对接受呼吸机辅助治疗等不能进行语言交流的患者，护理人员　应经常主动到患者床边与其沟通，可能通过患者的表情、手势、　口形来判断患者所要表达式的意图，以及在纸或手上写简单的　文字进行交流，向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发　展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信心。　３讨论　应用呼吸机治疗期间，常出现许多并发症，其中肺部感染　是最严重的并发症之一，感染可使呼吸道分泌物增多，支气管　平滑肌痉挛，增加气道阻力和呼吸功能的消耗，加重缺氧和二　氧化碳潴留。通过对１４４例患者并发肺部感染的临床观察，我　们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通　气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、　雾化、冲洗，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及　肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液　排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视。　３．１　ＶＡＰ的易感因素　气管内插管及机械通气时气道开放，　呼吸道的完整性受到破坏，防御机能受损，自身免疫力下降，细　菌易进入呼吸道，同时清除细菌的能力降低。气管插管及气囊　对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降。口咽　部、胃肠寄殖菌通过移位繁殖，造成ＶＡＰ的发生。气管切开４　ｄ　以上５４％的患者发生继发性肺炎。患者住在重症监护病房，因　隔离措施有限，因此容易发生交叉感染，另外患者需要多种仪　器和管道的连接监护及吸痰等操作，病原体容易通过管道、医　护人员的操作等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。机　械通气时间越长，ＶＡＰ发生的危险性越高　］。　３．２脱机时机选择患者一般情况好转，神志清楚，感染控　制，循环平稳，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，咳嗽　有力，能自主排痰。降低机械通气量，患者能自主代偿。呼吸　参数：肺活量＞１０～１５　Ｉ【ｇ体重，自主潮气量＞５　Ｉ【ｇ体重，　ｎ０２＜０．４０时，Ｐａ０２≥６０　ｌｎｌｎ　Ｈｇ，ＰａＣ０２＜５０　ＩＴＩＢ　ＨｇＬ１　脱机后监　测动脉血气分析，严密观察生命体征变化，若出现收缩压升高　或降低２０ＩＴＩＢ　Ｈｇ以上，或舒张压升高或下降１０ＩＴＩＢ№以上；脉　搏＞Ｉ１０次／ｍｉｎ，自主呼吸频率＞３０次／ｍｉｎ，Ｐａ０，＜６０　ｎｎｎＨｇ，　ＰａＣ０２＞５５　ＩＴＩＢ　Ｈｇ，应立即恢复机械通气。　３．３对气道湿化、雾化的注意事项　为维持正常的呼吸道黏　膜的功能，湿化液宜用生理盐水。呼吸道湿化必须以全身不失　水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸　道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态碍］　所以，必须补充足够的液体入量，痰液粘稠度和吸引是否通畅　是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，　没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且　咳嗽频繁，吸诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰。这提示湿　化过度，应适当减少湿化量。给患者雾化时，要注意有的呼吸　机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供　给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通　气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，　一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时　可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒　更换，以减少感染。　参考文献　Ｉ蔡少华．呼吸机相关肺炎的诊断研究进展．中国危重病急救医学，　２０００，１２：５６６－５６７．　２吴晓冰，潘瑶，伍慧仪．ＢｉＰＡＰ在撤机困难患者脱机中的应用和护理．　实用护理杂志，２００２，１８：９．　３孟宝珍．气管内吸引的负作用及预防．国外医学护理学分册，１９９７，　１６：１３．　４宁志芳主编．现代呼吸机治疗学．第１版．北京：人民军医出版社，　维普资讯 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１４３６　１９９９、２３９、　ｊ　医药　生　筮　鲞筮　塑　Ｊ。ｕｒｎａｌ，Ｓｅｐ　２００８，Ｖｏｌ　３０，Ｎｏ．９　７王保国主编．实用呼吸机治疗学、第１版、北京：人民卫生出版社１９９４．１４３．　．　５王保国主编．实用呼吸机治疗学、第１版．北京：人民卫生出版社．１９９４　７５、　６吴乃君，常娅洁，高岗，等、呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨　护理学杂志，２０００，１５：６４３．　８俞森洋主编、现代机械通气的监护和Ｉ晦床应用、第１版、北京：中国　协和医科大学出版社。２０００．３８８．　（收稿日期：２００８—０２—０３）　・护理园地・　精确调节器精密输液器的应用效果观察　康书平王秀霞　我院自２００７年１—１２月对１４８例２９６人次，对需要严格控　制药物在单位时间内给药的患者，分别使用精确调节器精密输　液器和电脑输液泵，进行控制输液，比较观察，使用精确调节器　精密输液器输液控制流速效果良好，报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料１４８例２９６人次，其中男６３例，１２６人次；女８５　例，１７０人次；年龄１９　８７岁，平均年龄５０岁。均为需要药物严　格控制剂量患者，随机将其分为精确调节器精密输液器组（试　验组）和电脑输液泵组（对照组）各１４８人次，２组输入的药物浓　度、血管状况，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　１．２方法采用每例患者单日使用精确调节器精密输液器控　制流速（ｔＬ京伏尔特生产的硅胶管输液器），双日使用电脑输液　泵，采用专用输液器放入输液泵内，控制流速（Ｂｃｃ北京百世贸　易公司生产ｐ－６００输液泵），根据医嘱给药剂量为１２０　ｍｌ／ｄ，流　速５　ｍｌ／ｈ，２组都采用７号针头的输液器，操作人员由经过培训　３年以上工龄的护士进行操作，穿刺部位均在患者两只手背静　脉网向心穿刺。使用两种操作方法每操作１人次，自控制好流　速后即刻记录起始时间，输入完毕即刻记录终止时间，观察是　否在医嘱要求的时间内输入完毕，（２４．０±０．１）ｈ为符合要求。　１．３统计学分析采用ｅｘｃｅｌ　ＣＨＩＴＥＳｒ函数进行　检验，Ｐ＜　０．５０为差异有统计学意义。　２结果　２组患者输入时间差异无统计学意义（Ｐ＞０．５０），见表１。　表１　２组输注时间比较　ｎ：１４８　３注意事项　３．１向患者解释应用精确调节器精密输液器的有关知识及目　的，说明其优点、科学性，避免患者因对精确调节器精密输液器　缺乏了解而产生恐惧、疑虑、不安全感，消除患者心理障碍，使　其主动配合。　３．２护理人员要严格执行医嘱，确保在一定的时间内，将所需　药物输入完毕，及时巡视病房，观察输入情况，及时发现输液过　作者单位：０５４８００河北省清河县人民医院护理部　程中的一些不利因素，及时排除，使输液过程自始至终顺利进　行。应用精确调节器精密输液器时，要告知患者或家属不要随　意拨动精确调节器装置，以免引起严重后果。　４讨论　４．１精确调节器输液器利用旋转精确调节器装置进行输入速　度控制，均匀足量的持续流出药液，经１８４人次的临床应用，尚　未发现输注失控现象。　４．２对于需要输注在单位时间内应用特殊药物的患者来说，　使用精确调节器精密输液器避免了基层医院有时断电，无法使　用电脑输液泵的尴尬，精确调节器精密输液器只是在输液器上　多了一个小的精确调节器装置，患者易于接受，也减少了患者　对使用输液泵的恐惧心理，使治疗顺利进行。　４．３精确调节器输液器是一种精确控制输液速度的先进护理　用具，应用其控制所用药物的流速能避免患者随意调节滴速的　情况发生，而且不受患者的体位影响，中途不需再次调节速度，　提高了护士的工作效率。内科老年患者居多，患病时间长，疾　病种类多，易反复发作，尤其是心血管疾病中的心律失常、心肌　梗死、发病突然、胸痛、胸闷严重，常需要使用抗心律失常药、扩　血管药、溶栓药、升压等药物，使用电脑输液泵从物品准备至调　节好输注速度需要时间４　ｒＴｌｉｌ１／人次，而使用精确调节器精密输　液器只需时间２　ｍｉｔ１／人次。由于缩短了操作时数，使护士有充　分的时间深入病房，与患者进行情感交流　ｊ，建立了良好的护　患关系，提高了患者对护士的满意度。　使用精确调节器精密输液器，比使用电脑输液泵相对来说　费用较底，应用方便，无报警系统，不影响患者休息，更能减少　因电脑输液泵报警系统呜叫所产生的恐惧心理，患者易于接　受，有利于疾病康复。　总之使用精确调节器精密输液器，操作简单、省时、无需电　源，控制流速准确，使用方便，适用于基层医院，社区服务及院　前院内急救等，值得推广。　参考文献　１白继荣主编．护理学基础．第１版．中国协和医科大学出版社，１９９７．　２６９．　２李修英，张会芹，胡书晶．输液泵在老年患者输液中的应用．吉林医　学，２００６，２７：６９３．　（收稿日期：２００８—０１一ｌ３）