精神疾病医疗司法鉴定管理知识分析

卫 生 部“十二五 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材

供基础、临床、预防、口腔医学类专业用

法医

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第十章 精神疾病的司法鉴定 编者赵虎（中山大学）

•精神疾病司法鉴定，是一门与精神医学和法学的理论 与实践密切相关的学科。 •国内外称这一学科为: 法医精神病学(forensic psychiatry 法律精神病学(legal psychiatry ) 精神疾病与法律(psychiatry and law) 司法精神病学(judicial psychiatry )

法医精神病学 ・狭义的概念 主要是应用现代精神医学理论和技术，对涉及法律问 题的当事人的精神状态和法定能力进行评定，为委托鉴定 机关提供专家证言(expert testimony )。 ・广义的概念 除了精神状态和法定能力外，还要研究与精神医学有 关的法律问题，如精神损伤、精神伤残、劳动能力、精神 科医疗损害鉴定等问题；不仅要提供鉴定服务，还要参与

涉及精神病人权益的法律制度的起草与完善。 第一节精神疾病司法鉴定 的历史与任务 ・精神疾病司法鉴定的发展历史，几乎可以从精神错乱无罪 辩护的演变中找到线索。 •是一部精神病人法定能力鉴定的发展史。 ・《M^aghten条例》,是现代法医精神病学作为一个新的 学科

建立的标志。

标准或条例 “野兽条例,， (The wild Beast Test) 时间与国家 1724年，英国 规定内容 某人的理解力和记忆力被剥夺，不知道自己正在 干什么，其理解力不如一个幼儿、畜生或野兽。 如果有一类涉及控制的疾病真正是他行为的动 力，他不能抗拒，那么他将不负刑事责任。 应清楚地证明在被指控行为的当时，存在理智的 缺陷如患精神疾病，使其不能理解正从事行为的 本质和特性;或者如果他能理解，但不知道其正从 事的行为为什么错。 《不可抗拒的冲动条 例》 《M'Naghten条例》 1840年，英国 1843年，英国 《Durham条例》 《模范刑法典》 (Model Penal Code, ALI) 1954年，美国 如果犯罪行为是其精神疾病或精神缺陷的产物， 则被告将不负刑事责任。 由于精神疾病或 精神缺1955年，美国法 律如果一个人发生了违法行为时，研究所 陷，使他缺乏实质性辨认能力，从而不能 正确认识其行为的违法性或错误性，或不能使其 行为符合法律要求，则对其违法行为不负责任。

《综合犯罪控制法》 (Comprehensive Crime Control Act of 1984)

1984年，美国联 邦《精神错乱辩护改革法》(The Insanity Defense Reform Act of 1984 )规定，精神错乱无罪辩护的 标准法院 强调的是认知成分，排除了意志或不可抗拒 的冲动成分，也废弃了被告不能使其行为符合法 律要求的条款。

中国的法医精神病学发展历史 ・可追溯到公元前11世纪，大部分相关描述散见于历代典籍 之中，很少对精神病人的违法行为作出明确的法律规定。 ・我国近代法医精神病学的学科发展，首先是在向西方和前 苏联学习借鉴的基础上建立起来的。 ・第一部《刑法》（ 1979）,《刑事诉讼法》（1980）、 《民事诉讼法（试行）》（1982）、《民法通则》（1987） 和《治安管理处罚条例》（1987）等法律和法规相继颁布 施行

刑事法医精神病学的任务 1. 确定被鉴定人实施危害行为时的精神状态及其刑事责任 能力。在英美法系国家，称为精神错乱辩护(insanity defense)。 2. 确定被鉴定人在诉讼过程中的精神状态以及受审能力。 3. 确定被鉴定人在服刑期间的精神状态以及服刑能力。 4. 确定被鉴定人(受害人)在遭受性攻击或性侵害 (sexual offending )时的精神状态以及性自我防卫能力。

刑事法医精神病学的任务 5. 确定各类案件中的有关证人的精神状态以及作证能力。 6. 精神病人性攻击和暴力行为风险评定。 7. 在人身伤害案件中，确定受害人的精神损伤程度。 8. 监狱精神病学和惩教精神病学(correctional psychiatry), 研究劳改、劳教犯的心理学及行为矫正，包括各种精神 卫生问题。

民事法医精神病学的任务 1. 确定被鉴定人在民事活动中的精神状态及其民事行为能 力（如婚姻能力、遗嘱能力、签订及履行契约的能力 等）；确定被鉴定人在司法诉讼期间的精神状态以及诉 讼能力。 2. 精神病人的精神伤残、病残等级、劳动能力、因果关系 评定。 3. 精神病人的医疗依赖、护理依赖评定。 4. 精神疾病的前期医疗费与后期医疗费评定。 5. 涉及精神科的医疗过错鉴定。

其他法医精神病学的任务 1. 采用司法心理学测验技术与问卷，对被鉴定人的认知功 能、人格、特殊能力、有无诈病等进行评估。 2. 参与精神卫生立法制定，研究精神卫生工作中的法律问 题；参与精神病人权益的法律保障，研究精神病人的监 护、监管体制。 3. 参与对有危害行为的肇事精神病人的治疗、监护和安置 评估。 4•对精神病人在医院、监所等特殊场所的自杀风险评估。 5.对自杀人员进行心理解剖(psychological autopsy)等， 分析自杀原因。

第二节法定能力鉴定 •刑事责任能力(criminal responsibility)是犯罪构成要件 中犯罪主体的必要条件之一。 ・是指一个人辨认和控制自己行为的能力，亦即一个人辨 认自己行为的性质、意义和后果并自觉地控制自己行为 的能力。 ・对于一般公民来说，只要达到一定的年龄，生理和智力 发育正常，就具有了相应的辨认和控制自己行为的能力, 从而具有刑事责任能力。

辨认能力 ・是指行为人对自己行为在刑法上的意义、性质、作用、后 果等分辨认识能力，也可以认为是指行为人对行为的是非、 是否触犯刑法、危害社会的分辨识别能力。 ・实质性辨认能力,非一般意义上的是非的辨认能力。 ・实质性辨认能力的核心，就是行为人是否知道或理解其行 为的违法性。 ・处于发病期的精神障碍患者，其辨认能力往往受到不同程 度损害，其危害行为往往受精神症状的支配或影响。

辨认能力丧失的特征 ・实施危害行为的动机目的荒谬离奇，脱离现实； ・歪曲危害行为的性质；

・对危害行为的后果缺乏认识，不采取任何自我保护措 施，公然作案。

控制能力 ・是指行为人具备选择自己实施或不实施为刑法所禁止、 所制裁的行为的能力，即具备决定自己是否以行为触犯 刑法的能力，主要受到意志和情感活动的影响。 ・世界各国的法律对控制能力能否作为刑事责任能力的评 定依据都进行了严格的限制。 ・一般情况下，大多数精神病人在丧失了辨认能力的前提 下，也继发丧失了控制能力。 ・暴发型人格障碍、意向控制障碍或性心理障碍者辨认能 力虽然存在，但可出现短暂控制能力减弱或缺失。一些 严重躁狂症病人处于急性发作期时，控制能力可以完全 丧失。

控制能力的综合判定 ・精神病性症状导致实质性辨认能力丧失，意味着被鉴定人 控制能力的丧失。只有在辨认能力存在的前提下，才需要 确认其控制能力水平 ・在实施危害行为过程中，被鉴定人能否选择实施犯罪行为 的时间、地点、对象，有无采取具有自我保护能力的措施, 亦反映其控制能力水平。 ・一般认为控制能力损害程度与社会功能和生活功能的受损 程度成正相关。 ・既往反复多次岀现攻击暴力等危害行为，能一定程度反映 个体的控制能力下降。 ・自知力丧失程度及主观上感到痛苦的程度，往往也与控制 能力损害程度成正相关。

刑事责任能力的评定依据 我国《刑法》（2011年）第十八条规定： 1. 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成 危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。 2. 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯 罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。 3. 间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事 责任。醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。

《刑法》（2011年）中精神病人的界定 ・在立法原意上，是基于广义的理解。 ・《刑法》第十八条中的“精神病”既包括法医精神病学 中所说的狭义的精神病，也包括非精神病性精神障碍。 ・应除外反复出现的危害社会行为的人格障碍，尤其是反

社会人格障碍。

无责任能力 ・《刑法》（2011年）第十八条规定： 精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时 候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事 责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和 医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。 ・医学标准是“精神病人” ・法学标准是“不能辨认或者不能控制自己的行为”，即 完全丧失了辨认或控制力。

限定责任能力 ・介于无责任能力和完全责任能力之间。 ・《刑法》（2011年）第十八条规定：尚未完全丧失辨认或者 控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任, 但是可以从轻或者减轻处罚。 ・医学标准是“精神病人 ・法学标准是“未完全丧失辨认或者控制力”。 ・对处于早期或不完全缓解状态的精神分裂症等重性精神 障碍患者，轻至中度精神发育迟滞或器质性精神障碍遗 留的人格改变等患者，实施危害行为时常评定为限制责 任能力。

・《刑法》（2011年）第十八条规定：间歇性的精神病人在 精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。醉酒的人犯罪, 应当负刑事责任。 ・医学标准是“间隙性的精神病人和醉酒的人” ・法学标准是具有完整的辨认力或控制力。 ・“间隙性的精神病”包括心境障碍、各种原因导致的意识 障碍、瘡症性精神病、精神分裂症的完全缓解状态等。 ・“醉酒的人''中的醉酒通常是指普通醉酒，而不包括复杂 性醉酒和病理性醉酒，后者属异常醉酒，是“精神病”的

范畴。

受审能力 ・是指刑事案件的犯罪嫌疑人能否理解自己在刑事诉讼过 程中的地位、权利，能否理解诉讼过程的含义，能否行 驶自己的诉讼权利的能力。 ・在我国，目前虽无受审能力评定的明确法律条文 ・《刑事诉讼法》（2012年）第二百条规定：“在审判过程中, 有下列情形之一，致使案件在较长时间内无法继续审理 的，可以中止审理：（一）被告人患有严重疾病，无法 出庭的；……中止审理的原因消失后，应当恢复审理。中 止审理的期间不计入审理期限。”

受审能力 ・一般采用二级划分：有受审能力、无受审能力。 ・评定主要从医学标准和法学标准两个方面进行。 ・医学标准是精神病学的临床诊断，即被告是否患有某种精 神障碍、其严重程度如何。 ・法学标准评定更注重于被告对诉讼本身的理解，并按照三 个标准进行评定：① 理解对他起诉的目的和性质；② 理 解自己的处境与这场诉讼的关系；③能与辩护人合作，为

自己辩护。

服刑能力 ・指罪犯或服刑人员能够承受刑罚的惩罚，能够理解刑罚 的性质、目的和意义的生理和心理条件，亦称承受刑罚 能力。 ・我国刑法的基本原则之一就是惩罚与教育相结合的原则。 ・由于精神障碍致使罪犯不理解刑罚的性质、目的和意义, 故惩罚对其就失去了教育的意义，反而使其病情恶化， 产生消极效果。

必须遵循的基本原则即医学标准和法学标准有机结 合。一般采用二级划分进行评定: 1・有服刑能力：目前无精神异常；或虽然目前存在精神 异常，但能正确认识自己所承受刑罚的性质、意义和目 的，能合理地认识自己的身份和前途，对自己当前应当 遵循的行为规范具有相应的适应能力。 2•无服刑能力：目前有明显的精神异常，且在精神症状 的影响下丧失了对自己当前身份和未来前途的合理的认 识能力，对自己目前所承受刑罚的性质、意义和目的不 能正确认识，或丧失了对自己当前应当遵循的行为规范 的适应

能力。

性自我防卫能力 ・是指被害人受到性侵害时，对两性行为的社会意义、性质 及其后果的认识、判断和理解能力。 ・1984年由最高人民法院、最高人民检察院、公安部颁发 的《关于当前办理强奸案件的具体应用法律的若干问题解 答》：“明知妇女是精神病患者或者痴呆者（程度严重的） 而与其发生性行为的，不管犯罪分子采取什么手段，都应 以强奸罪论处。” ・目前性自我防卫能力分为三等级：无性自我防卫能力、性 自

我防卫能力削弱、有自我防卫能力。

性自我防卫能力评定 ・医学要件是患有精神障碍 ・法学要件是对所受性侵害或严重后果的实质性判断和理解 能力，即是否认识性侵害行为的是非、性质和后果，了解 自己处境，并由此产生主动抵抗外来的性侵害。 ・遇下列状况时，在司法鉴定中只需提供医学诊断意见，不 必进行性自我防卫能力评定： ・(1)女性精神障碍者或智能障碍者在遭受性侵害时有明 显反抗表示的； ・(2)犯罪嫌疑人明知妇女是精神病者或者“痴呆”者而与 其发生性行为的，不论被害人有无反抗表示；

・(3)在醉酒或服药后意识障碍状态下被侵害的。

作证能力 ・是指任何公民自己看到或听到的真实情况，并能提供对案 件有关系的证言的能力。 •我国《刑事诉讼法》（2012年）第六十条规定：\"凡是知道案 件情况的人，都有作证的义务。生理上、精神上有缺陷或 者年幼，不能辨别是非、不能正确表达的人，不能作证 人。” ・《民事诉讼法》（2012年8月31）第七十二条也明确规定： “凡是知道案件情况的单位和个人，都有义务出庭作证。 有关单位的负责人应当支持证人作证。不能正确表达意思

的人，不能作证。”

・是指被决定处以劳动教养的人员接受劳动教养的能力，也 称之为服教能力，与服刑能力相对应。 ・《暂行规定》同样对其评定标准仅作原则性规定，即“经 鉴定患有精神疾病，由于严重的精神活动障碍，致使其无 辨认能力或控制能力”。 •实践中一般将受劳动教养能力分为“有/无”两级 •评定时考察内容也与服刑能力基本相似，即“认识自己所 承受处罚的性质、意义和目的，自己身份与出路，对自己

的当前应当遵循的行为规范具备相应的适应能力” O

民事行为能力 ・是指法律确认的公民通过自己的行为从事民事活动，参加 民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的能力，也 就是公民能够以自己的行为依法行使权利和承担义务，从 而使法律关系发生、变更或消灭的资格。 ・我国《民法通则》（2009年）根据公民的年龄、智力水平 以及精神状态等因素，把民事行为能力分为完全民事行为 能力、限制民事行为能力和无民事行为能力三种情况，俗 称三分法， （1） 完全民事行为能力 （2） 限制民事行为能力：又称为不完全民事行为能力 （3） 无民事行为能力

民事行为能力 ・完全民事行为能力：指被鉴定人有能力以自己的行为取得 和行使法律所允许的任何权利，并能承担和履行法律义务。 ・限制民事行为能力：指法律赋予那些已经达到一定年龄但 尚未成年和虽已成年但精神不健全，不能完全辨认自己行 为后果的公民。《民法通则》规定不能完全辨认自己行为 的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神 健康状况相适应的民事活动。 ・无民事行为能力：指被鉴定人不能以自己的行为取得民事 权利和承担民事。《民法通则》（2009年）第十三条规定: “不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他 的法定代理人代理民事活动。”

民事行为能力的评定标准 ・行为能力的评定包含两种情形，即一般民事行为能力和 某一特定民事行为时的行为能力 ・常见的特定民事行为能力包括婚姻能力、财产处理及继 承能力、遗嘱能力、合同能力等 ・医学标准：为被鉴定人的精神状态，并要确定其精神疾 病性质、阶段及严重程度、可能的预后等。 ・法学标准：是被鉴定人的意思表示，即是否具有独立地 判断是非和理智地处理自己的事务的能力。

民事诉讼能力 ・是指行为人能够亲自进行民事诉讼活动，具有独立行使诉 讼权利和履行诉讼义务的能力。 ・《民事诉讼法》规定，“限制行为能力人可以独立地进行 与他们年龄、智力发育程度或者精神健康状况相适应的民 事活动，但不能独立地进行诉讼活动”，\"无诉讼行为能力 人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼”，故限制民事 行为能力人应该认定为无诉讼行为能力。 ・目前一般将诉讼行为能力分为有与无两个等级。

劳动能力 ・指劳动者能够以自己的行为依法行使劳动权利和履行劳 动义务的能力，即劳动法律理论上所称的劳动行为能力, 包括体力劳动和脑力劳动的总和。 ・劳动能力的分类： ・(1) 一般性劳动能力，多指日常所需的劳动能力，包 括为自己服务的穿衣、吃饭等和为社会服务的简单体力 及脑力劳动； ・(2)职业性劳动能力，是指经过专业训练，具备专门 知识与技能的劳动能力(如工程师、教师、歌唱家、钢 琴师等)。

劳动能力的鉴定 ・按照《工标》(GB/T16180-2006)的有关规定进行。 ・对于因工伤残与职业病丧失劳动能力程度的鉴定：劳动能 力丧失可分三级评定 ・I〜IV级残为劳动能力完全丧失；V、VI级为大部分丧失; VII〜X级为部分劳动能力丧失。 ・非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定，仅可分完全 丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个等级进行评定。 ・I〜IV级伤残为完全丧失劳动能力，V、VI级伤残为大部 分丧失劳动能力。 ・伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分

丧失劳动能力”条件时，可确定为“完全丧失劳动能力”。

第二节精神损伤与精神伤残的鉴定 ・ 精神损伤的概念：相对于躯体损伤，精神损伤泛指人体遭 受外来物理、化学、生物及心理社会等致伤因素作用后， 出现的大脑器质性或功能性精神障碍。 ・ 精神损伤的概念至少包括三个方面的内涵 精神损伤因素包括器质性因素及非器质性因素（如心理社 会因素）； 精神损伤可独立存在，也可与躯体损伤并存或相互转化； 精神损伤既可能是暂时性的精神紊乱，也可能是永久性的 精神障碍。

・精神损伤分为三种类型：外伤所致的精神损伤、精神活性 物

质所致的精神损伤及精神刺激所致的精神损伤。

・与躯体伤残相对应，精神伤残是指在各种物理、化学、生 物和心理社会等致伤因素作用下，导致个体遗留大脑器质 性或功能性精神障碍或智能残损，长期存在社会功能受损 与社会参与困难。 ・精神伤残等级评定与精神损伤程度评定是两个不同的概念, 精神损伤可能恢复，也可能不能完全恢复。

・精神损伤不一定都必然演变为精神伤残。

精神损伤与精神伤残的区别 ・法律标准依据不同：精神损伤鉴定依据为损伤程度评定 标准；精神伤残鉴定依据是《道标》、《工标》等。 ・鉴定目的不同：精神损伤鉴定目的是为了实施刑事处罚 或刑事附带民事赔偿提出依据；精神伤残鉴定的主要目 的是为了合理的民事赔偿提供依据。 ・鉴定对象不同：精神损伤程度鉴定的对象主要是涉及在 刑事案件中遭受各种人身伤害导致精神障碍的被害人； 精神伤残鉴定对象一般涉及工伤、职业病、道路交通事 故的伤残人员。 ・严重程度分级不同：精神损伤程度分为重伤、轻伤和轻 微伤三级；而精神伤残等级分为十级，一级最重，十级 最轻。

精神损伤的评定标准与原则 ・标准：《人体重伤鉴定标准》、《人体轻伤鉴定标准（试 行）》及公共安全行业标准《人体轻微伤鉴定标准》。 ・原则：评定损伤程度，必须坚持实事求是的原则，具体伤 情，具体分析。鉴定时，应依据人体损伤当时的原发性损 伤及其后果或者结局，全面分析，综合评定。 ・原则上不能因临床治疗后伤情的好转、愈后良好而减轻损 伤程度的评定，也不能因医疗处理失误以及个体特异体质 而加重损伤程度的评定。

精神伤残的评定标准与原则 ・标准：《道路交通事故受伤人员伤残评定》、《职工工伤 与职业病致残程度鉴定》、《革命伤残军人评定伤残的条 件》、《人身保险意外伤害残废给付标准》等多个标准。 ・原则：应以人体伤后精神障碍或智能缺损的治疗效果为依 据，结合生活、工作和社会活动能力不同丧失程度，认真 分析精神残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地进行 评定。 ・在评定时机：应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的 并发症治疗终结为准。

精神损伤与精神伤残的 因果关系分析 ・致伤因素与现存损害后果(精神损伤或伤残)之间的因果 关系可能存在多种情形，包括一因一果、多因多果、一因 多果及多因一果 ・致伤因素与现存损害后果之间的因果关系分为： (1) 全部因果关系：指损害后果完全由致伤因素造成，参 与度为91%—100%。如颅脑外伤引起的器质性精神障碍、 中毒物质引起的精神障碍等。 (2) 主要因果关系：指损害后果主要由致伤因素造成，其 他因素起次要作用，参号度为61%—90%。如强烈精神甬j 激所致的PTSDo (3) 同等因果关系：指损害后果由致伤因素和其他因素共 同造成，参与度为41%—60%。如交通事故所致的脑震荡 后综合

征及脑挫裂伤后综合征。

精神损伤与精神伤残的 因果关系分析 (4) 次要因果关系：指损害后果主要由其他因素造成，致 伤因素起次要作用，参与度为21 %〜40%。 (5) 轻微因果关系：指损害后果绝大部分由其他因素造成, 致伤因素起轻微作用，参与度为5%~20%。如伤害使潜在 的病理显现(诱因)或加重(辅因)，例如轻度外伤或精 神刺激诱发精神分裂症、情感性精神障碍；原来心理素质 不健全的人受到了一定精神刺激后发生了反应性精神障碍 空。

(6) 无因果关系：指损害后果全部由其他因素造成，参与 度为0%-4%。伤害因素与精神障碍发生不存在任何因果 联系。