〔仅供外部运用〕
一、基本信息： 申 请 人： 被保险人： 标的地址： 查勘日期： 查 勘 人： 报告制造人： 制造部门：
二、公 司 概 况
营业范围： 营业性质：
员工人数： 人 开 业 年：
周任务天： 天 标的保险金额〔RMB HKD USD〕 □ 建 筑 物 □ 货 物 □ 机器设备
□ 家私；装修 □ 设 备 □ 其 它
标的物能否保全？ □不清 □是 □否 缘由：
三、修建结构 1）主要修建物
修建物称号 修建年份及情形 楼层数 一楼面积 屋顶结构 中心结构 楼板结构 梁屋架支柱 运用性质 燃物量 外垂直防护 部(楼梯、电梯防等) 火 阻 平面阻隔 隔 □低 □中 □高 □有□无□不适用 □全部□主要区域 □少数区域 □无 □低 □中 □高 □低 □中 □高 □有□无□不适用 □有□无□不适用 □全部□主要区域 □全部□主要区域 □少数区域 □无 □少数区域 □无
2〕、风险分区 分区数目：
评语/异常状况：
四、电气设备
1、供电 □公用的 □自己的 □被保险人的发电机的类型：
供电功用 □牢靠的 □有连续的 □极不牢靠的 2、永世电线 □铁管的 □塑胶管 □没有金属掩盖的电缆 □外表装置 □地下装置 □阻热和难燃的电缆 □其它〔特别情形〕：
暂用电线 □不固定的电线 □延伸电线 □接线板 □其它〔特别情形〕： 3、配电盘/仪表盘
维护类型 □短路维护 □保险丝 □漏电维护 维修保养状况□好 □较好 □差 主配电位置 □平安的房间 □无遮掩的区域 4、风险区域 □无 □有： 照明设备的类型 □防爆 □普通 □其它 电气设备用于的类型 □防爆 □普通 □其它
5、电气设备的温度和其周围环境的温度差异〔温度20≥℃〕 有无发现？ □有 □无
6、防雷击装置 □有 □无 □不需求 正常的维修保养 □是 □否
评语/异常状况：
五、消费状况
1、消费用原资料及制品
〔1〕主要原资料： 〔2〕产品： 〔3〕制造流程：
2、普通风险要素
〔一〕热、光、电源、空调 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔二〕普通可燃物 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔三〕电气设备 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔四〕外部管理 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔五〕抽烟控制 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔六〕废物处置 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔七〕货物寄存 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 〔八〕维修保养〔机器〕 □满意 □不满意 □基本满意 □不适用 评语/异常状况：
3、特殊风险要素： 风险作业 可燃液体 类型： 种类： 总量： 能否需求通风系统？ □是 □否 能否提供？ □是 □否 贮存量能否超越一天/一班之用？ □是 否 □不适用 可燃气体 种类： 总量： 能否需求安排相应的气体监测仪？ □是 □否 能否装置？ □是 □否 焊接作业 明火控制： □有 □无 灭 火 器： □有 □无 假定无，周围12M内有无易爆品？ □有 □无 有无装备护板 □有 □无 化学品 种类： 总量： 适当防护： □是 □否 适当贮存/处置 □是 □否 走漏及清算制度树立□是□否 适当防护？ □是 □否 适当的贮存/处置？ □是 □否 有无静电维护？ □有 □无 □不适用 防爆装置： □有 □无 风险状况下气体供应自动切断装置 □有 □无
评语/异常状况：
4、货物贮存
1〕寄存情形 □高层货架 □堆叠储放 □散储 □架存 □其它： 2〕排 列 □划一 □动摇 □平安 □混乱 □不固定□风险 3〕距离距离状况： 4〕货贺高度状况： 5〕顶部距离状况： 6〕货物贮存区：
〔1〕原料处置设备：□无 □有 □类型
〔2〕包装工序： □无 □有 □纸板箱 □木板箱 □其它： 〔3〕消费工序： □无 □有 □小量的 □少量的 7〕积压产品 □有 □无
假定有，积压的缘由： 处置的方式： 评语/异常状况：
六、防护措施
1、公用设备
1〕、公用消防栓距离： 米，数量：
2〕最近的消防队：□政府 □自设 □全职 □兼职
距标的物距离： 米，最少消防队员 人，消防车数量 台 其中： 台泡沫， 台水剂， 台消防指挥车 3〕、到标的物通道：□疏通无阻 □间有阻塞 □困难 4〕、消防用水： 立方米
□充足〔≤36 立方米〕 □勉强〔≤150 立方米〕 □足够〔≥150 立方米〕 5〕、消防供水主管道： □枝状管道 □枝状及环管道 □环状管道 直径：□<80MM □80-200MM □>200MM 2、自设设备
1〕手动火警警钟 报警讯号送至：
2〕火灾自动报警系统种类：□感烟 □感温 □火焰 函盖面积： 报警讯号送至： 3〕手提减火器类型：
减火器能否足够散布 □是 □否 室内消防栓 □有 □无
4〕消防水带/喉 种类 □麻线 □橡胶 □尼龙 水柱达室内一切部位？ □是 □否
5〕消防喷淋/固定灭火装置种类？ □湿 □干 □其它：
函盖面积： 报警讯号至：
6）
消防水泵：数量 个， 启动方式：□柴油起动 □电动 □自动 □手动 □其它：
功率： kw；扬程： 米，流量： 立方米/小时
评语/异常状况：
3、防盗警报系统
被保物吸引力：□低 □中 □高
报警讯号至： □门卫值班室 □外地公安部门 □其它 门 卫： □公司职员 □外聘 人 定时巡查： □有 □无 巡查记载： □有 □无 □不知 巡查时间：
巡查范围： 下班后能否巡查 □是 □否 □不详 现金及低价财物描画： 最高金额： 寄存地点： 防盗设备：
评语/异常状况：
七、周围环境
1、厂房位于 □工业区 □商业区 □农业区 □住宅区
2、风险情形〔延烧〕 运用性质 距离 楼层数 修建结构 前 ž水泥/砖石 ž铁皮 ž其它 消防喷淋 状况 ž有 ž无 后 ž水泥/砖石 ž铁皮 ž其它 ž有 ž无 左 ž水泥/砖石 ž铁皮 ž其它 ž有 ž无 右 ž水泥/砖石 ž铁皮 ž其它 ž有 ž无 ž好ž普通ž不好 ž好ž普通ž不好 ž好ž普通ž不好 ž好ž普通ž不好 评语/异常状况：
3、自然灾祸及其它风险
种 类 危 险 评 估
水渍(洪水暴雨、水管暴裂〕 污水倒灌 山崩地陷 爆炸 地震 罢工、暴动、骚乱、恶意破坏 航空器坠落或车辆碰撞 台风、暴风
评语/异常状况：
ž ž ž ž ž ž ž ž细微 ž细微 ž细微 ž细微 ž细微 ž细微 ž细微 ž细微 ž过度 ž过度 ž过度 ž过度 ž过度 ž过度 ž过度 ž过度 ž严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重 严重
九、作业管理
1、管理层对火灾及控损建议的普通态度及反响：
2、品德风险水平：□低 □不知 □高
目前营业： □好 □动摇 □衰退 □还未投产 占最大营业量百分比：
任何财务及现金周转效果：□有 □不知 □无
3、现存防损管理
规章制度 灭火器材维修保养 平安反省 危机管理 保安管理 自设消防队 吸烟管理 明火管理 员工培训 设立 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 担任人/部门 清楚写下 实在执行 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 ž有 ž无 评语/异常状况：
十、以往损失记载
过去损失情形及其效果所在：□有 □无 发作时间及地点： 缘由：
损失情形及金额： 改善情形：
评语/异常状况：
十一、风 险 评 估
1.0火灾 □未作评价 1.1内在暴露风险
水平 □细微 □过度 □严重 控制 □可接受□不可接受 1.2外界暴露风险
水平 □细微 □过度 □严重 控制 □可接受□不可接受 1.3消防设备及平安系统
自设消防 □足够 □缺乏够 公设消防 □牢靠 □不牢靠
2.0偷盗 □未作评价
2.1吸引力 □细微 □过度 □严重 2.2防盗设备 □可接受□不可接受
3.0水渍损失 □未作评价
3.1敏理性 □细微 □过度 □严重 3.2预防设备 □可接受□不可接受
4.0烟熏损失 □未作评价
4.1敏理性 □细微 □过度 □严重 4.2预防设备 □可接受□不可接受
5.0业务中缀 □未作评价
5.1暴露风险 □细微 □过度 □严重 5.2控制措施 □可接受□不可接受
6.0普通责任 □未作评价
6.1暴露风险 □细微 □过度 □严重 6.2控制措施 □可接受□不可接受
7.0其它 □未作评价
7.1暴露风险 □细微 □过度 □严重 7.2控制措施 □可接受□不可接受
8.0作业管理 □未作评价 8.1外部清洁管理 □可接受□不可接受 8.2管理层态度(对风险控制) □可接受□不可接受
最大能够损失：
最大能够损失定义：假定一切的消防设备均无法发扬预期功用，仅依托适当的空间和防火墙限制，损害时估量的最大损失比例。
控损建议：□有 □无
控损建议已与客户管理层商榷：□是 □否 能否接受及执行：□是 □否 需多久才可完成：
如重要建议执行，业务能否可以接受：□是 □否
评语/异常：
十二、承保建议：
十三、防损建议：
附：1、标的平面布置表示图 2、照片
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