科别： 床号： 留观号：
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 职业： 籍贯： 民族： 工作单位： 住址： 邮编： 留观日期、时间： 记录日期： 联系人： 主诉： 现病史：
既往史： 高血压 冠心病 肝炎 肾炎 结核 甲亢 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 痢疾 出血性疾病 其他 （外伤史、手术史、过敏史） 体格检查：
初步诊断：中医：1、
2、 3、 西医：1、 2、 3、 医师签字：
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