调查日期：
姓 名 伤者基本 情况 性 别 年 龄 家庭住址 合作医疗证号 联系电话 受伤原因 姓名 目击人基本 情况（至少填二人） 和伤者关系 联系电话 家庭住址 签 章村医签名：（盖章）镇合管办签名盖章：注：所有人员应对调查事实的真实性负责，中毒患者也可用此表调查。
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