年 度：20xx年 科 室： 医务科 编号：YWK-14-3(1) 1.监测目标 2.预期目标 完善出入院服务流程 职能部门定期或不定期的对服务流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施。 监测结果：近来急诊留观室以及病区病床满员问题，无法保证春节期间医疗安全。 问题叙述：1.医务科、质管科、护理部等职能科定期或不定期检查中发现近来院内患者急增，导致病区病床满员，尤其是内科已经出现床位运转不良情况。上述原因导致急诊留观室、抢救室满员，危重症病人无法及时收治，存在安全隐患问题。 2.春节期间上述问题将更为严峻。 计 3. 监测结果 问题叙述 划（） 4. 原因分析 5. 整改计划 1.近期，随国家医保、农保政策的出台，群众看病次数与频率增加，导致病人数急增。 2.平阳县卫生资源缺乏是主要原因。 3.院部对存在的相关问题还不够重视。 1.县政府将为我院新院建设选址，计划年底开工建设。 2.针对存在问题，商定对策予以执行。 急诊室走廊加床2张，急诊需住院病人分流问题。 Plan 负责人：曾云革 制定日期：20xx年1月 完成日期：20xx年3月 实施1.县政府将为我院新院建设选址，计划年底开工建设，我院成立基建办，蔡萌芽副院长主持，专职抓新院建设。 2.20xx年2月8日医务碰头会，商定针对存在问题的对策：急诊室走廊加床2张，急诊需住院病人分流问题（具体见会议记录附后），并提交医务会议讨论。 3.2月8日下午医务会议对医务科相关通知进行讨论、拟定，并执行（具体见附后的会议记录及相关通知）。 1. 春节前后，医务科、护理部多次对相关科室进行定期与不定期检查中发现，设备科、总务科已按“通知”要求设置氧气、电源和床位，各科也能按“通知”要求进行。 2. 春节期间，对危重症病人的收治已较以前有很大改善，但仍存在收治难的问题。 (Do) 检查(Check) 处理1. 将“通知”涉及到的加床及急诊危重病人分流措施，应用到日常。 2. 按“通知”要求急诊科已加床2张。根据医务科实地调查情况还可再加床，并给予相应待遇，以更好解决留观床满员问题。 3. 急诊留观床满员与内科床位紧张问题仍是我院目前存在的问题，需下一轮PDCA改进。 (Action) 平阳县人民医院医疗质量持续改进记录单
年 度：20xx年 科 室：医务科 院办 编号：YWK-14-3(2) 1.监测目标 2.预期目标 完善出入院服务流程 职能部门定期或不定期的对服务流程进行检查与评估、对存在的问题有整改措施 监测结果：经上一轮PDCA，我院住院难问题仍十分突出 问题叙述：1.经上一轮PDCA，将急诊与内科病区加床日常化，仍不能很好解决住院难问题，尤其是急危重症患者收治问题 2. 许多急诊患者滞留急诊室，医生工作易疲劳，易导致医疗安全隐患问题。 3. 医务科、护理部及院领导下科室，发现急诊科许多患者到急诊后没有床位躺，后续治疗无法开展，导致滞留混乱局面扩大。 1.病人数大量增加，我院的医疗资源无法满足。 2.病区患者出入院周转不顺，尤其内科病区。 3.急诊科患者分流不利，留观床过少、收治入院不顺畅。 1.医务科将情况汇报院长，院长计划扩展院区，尝试与长庚医院合作。 2.医务科建议院领导，计划在内科三病区走廊加床多张。 3.计划在急诊室走廊除年初加床2张外，再加4张，共加留观床6张。 4.加强转运车队与救护员队伍建设，提高转院患者的医疗安全。 3. 监测结果 问题叙述 计 划（） 4. 原因分析 Plan 5. 整改计划 负责人：高修旭 曾云革 制定日期：20xx年3月 完成日期：20xx年6月 实施1.医务科将住院难情况向院领导汇报，院领导班子决定与长庚医院进行尝试性合作谈判，并于3月16-17日在职能科主任与周会临床科主任、护士长两个层面进行民主投票决定。（见附后会议记录） 2.20xx年5月14日，医务科针对存在问题，提出“关于建议内科系统增加床位的报告（附后）”，院班子讨论后作了任务分解（具体见20xx年5月25日职能科主任会议记录附后）。 3.在急诊走廊再加4床留观床，共有留观床6床 4.加强转运车队与救护员队伍建设，检修车辆，提高转院途中患者的安全。 1. 2. 3. 4. 院领导多次与长庚医院方面接触，终因条件不适使该计划搁浅。 内科系统走廊加床计划，因病区护理人员缺乏及住院患者的医疗安全问题而执行不利。 医务科、护理部检查发现急诊加床措施到位效果良好。 据总值班领导反应，转运车队驾驶员与救护员出车及时，未见无故不出车、迟出车现象 (Do) 检查(Check) 处理1. 内科病区加床计划暂停，等待条件成熟再予以PDCA改进。 2. 急诊加床措施到位，予以常态化，并定期监管、保证医疗安全。 3. 转院作为减轻医疗压力和安全医疗的方式，规范转院制度，编入《规章制度集》-医疗分册P47。 (Action)
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年 度：20xx-2011年 科 室：医务科 院办 编号：YWK-14-3(3) 1.监测目标 2.预期目标 完善出入院服务流程 职能部门定期或不定期地对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施 监测结果：住院难问题仍然突出，服务流程与等级要求有差距 问题叙述：1.年前后急诊室病人急骤增加，而内科病房无空床位，存在收治不及时现象，导致急诊病人长时间滞留。 2.急诊室内经常出现病人暴满，连推车上都躺满病人，严重影响急诊抢救。该现象不仅体现在急诊室向医务科反应，也在总值班记录中体现。 3. 监测结果 问题叙述 计 划（）4. 原因分析 1.上一轮PDCA，虽在急诊与病区内增设床位，但与我县病人数量需求对比仍有很大差距。 2.病区收治病人秩序不良，导致部分急危重症病人不能及时收治。 3.急诊室抢救床位与留观床位仍不够。 1.医务科召开20xx年四季度安全医疗会议，就医院床位运转情况进行专题讨论。 2.制定入院制度，采取预约住院制，并体现急诊病人收治优先、ICU转出优先。 3.将安全医疗会议纪要提交院领导讨论、协调，并执行相关措施。 Plan 5. 整改计划 负责人： 高修旭 曾云革 制定日期：20xx年12月 完成日期：2011年4月初 实施1.2011年1月26日下午3点半，召开20xx年四季度安全医疗会议，讨论医院床位运转问题、并形成决议交院领导。 2.院领导针对急诊病人收治情况与“安全医疗会议议案”，于20xx年2月召开专题会议，协调住院难与急诊留观问题。决定在①内科增加床位②急诊留观室加盖简要房，扩充急诊用房与留观区③成立EICU④将ICU扩展床位，根据等级要求扩展为13张 3.医务科、护理部制定入院制度。增加预约住院制，并制作预约“住院登记本”下发执行。 1. 经院领导协调，内科病区内有两个大病房各加1张病床，走廊加3张，共5张，执行部分决议。该情况在医务科检查中发现，也在院领导视察病区发现，理由为护理人员过少。 2. 急诊简易房开工兴建，于2011年4月初完成，为急诊室多出2个抢救用房与6张留观床空间。部分缓解急诊留观问题，但患者滞留急诊问题仍严重。 3. 预约住院制在许多科室能较好执行。内科因病人数过多，能执行“预约住院制”但不严谨。 1. 内科病区床位固定化，并将调整后的床位数写入相关文件（见平医[2011]12号）。 2. 设置EICU配置相关设备，扩充急诊用房，并增加急诊护理人员，加强医务人员素质培训。 3. 入院制度规范化，编入《规章制度集-医疗分册》P42。 4. 我县卫生资源缺乏，我院住院难问题经几轮PDCA虽部分缓解，但仍突出，还需针对问题进行下一轮PDCA改进。新院的建成将是缓解相关问题的最好办法。
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年 度：2011年 科 室： 医务科、护理部 编号：YWK-14-3(4) 1.监测目标 2.预期目标 改进内科住院流程 改进内科住院流程，加强急诊病人收治和ICU转出。 监测结果：内科住院难问题突出，住院流程执行不畅。 问题叙述：1. 医务科、投诉科及总值班在上一轮PDCA改进后，仍接到较多住院难投诉，主要集中在内科系统。 2. 急诊科反应，危重病人滞留急诊抢救室时间过长，2011年1-3月急诊科72小时留院率＞11%. 3. ICU转内科病人的转出率自20xx年4月以来徘徊在10%-26%之间，平均转出时间＞3天。 1. 内科床位过少，内科病区数只有3个，不能满足需求，尤其内二科床位缺口较大。2. 医院等级不够，总床位不足，不能满足敖江流域一百多万人口医疗需求。3. 入院制度执行不良，监查力度不足，各种社会因素致使医师干扰护士安排床位情况过多。（具体见附后鱼骨图） 2011年4月12日和16日，相关会议决定： 1. 改进内科住院流程，将内科护士站收治病人方式改为住院处统一安排。 2. 分层次顺序收治病人，加强急诊危重病人收治和ICU转出。 3. 监测结果 问题叙述 计 划（）4. 原因分析 Plan 5. 整改计划 负责人：仇建成 制定日期：2011年4月 完成日期：2011年5月 实施1. 成立改进小组，仇建成业务副院长任组长。（具体见改进内科住院流程PPT） 2. 2011年4月12、16、19日三次利用头脑风暴法改进内科住院流程。（会议记录附后） 3. 2011年4月13日上午仇建成副院长带队检查各科住院服务流程执行情况。（检查记录附后） 4. 2011年4月27日周会布置改进后的内科住院流程自5月3日开始执行，仇建成副院长为中层培训，下发材料，由科主任次日组长科内培训。 1. 2011年5月3日执行第一天，检查住院处、急诊科、ICU及内科各病区，发现一些具体问题并予以及时分析整改。（检查记录附后） 2. 6月4日收集住院处“内科住院预约分析表”、“ICU转内科转出率”和急诊“72小时留院率”相关材料（具体材料附后），分析：该内科住院流程，有效剔除大部分认为干扰，有限地加强急诊危重病人收治和ICU转出率。从急诊收治病人数明显增加，等待预约时间缩短。ICU转内科平均时间缩短。而平诊病人入院更为困难，投诉率增高。床位过少这一根本问题未解决，无法有效改善住院难问题。 1. 我院创三乙等级和新院建设是解决住院难的主要措施，均已在进行。 2. 下一轮PDCA改进计划安排：近期三乙医院等级若能成功创建，将有效增加床位数。届时院部增加内科病区，先将内二科分成两个病区，有条件甚至将神经内科独立出来。 3. 以上措施若能实现，将有效解决我院住院难问题。
(Do) 检查(Check) 处理(Action)
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