感染性休克的救护 紧急处理： 1、平卧位/低半卧 位； 2、保暖或物理降 温； 3、吸氧； 4、心电监护；5、建立静脉通路； 6、心理抚慰。确认有效医嘱并执行： 1、补液抗炎； 2、药物治疗：激素、血管活性药、强心药； 3、维持水电解质及酸碱平衡； 4、积极治疗原发病； 5、必要时做好术前准备。 监测： 1、意识； 2、体温； 3、呼吸、脉搏、血压； 4、24小时及每小时尿量； 5、皮肤黏膜出血、出汗、皮疹； 6、中心静脉压、血气分析。 保持舒适： 1、保持病室安静、空气清洁； 2、口腔和皮肤救护； 3、保持营养供应； 4、提供心理支持。 立即通知医生 .感染性休克 病症： 感染根底； T＞39℃或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。 初步评估
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过敏性休克的救护 紧急处理： 1、切断过敏源，如药 物过敏者，停药，更换输液器，保存 静脉通路； 2、平卧/低半卧位； 3、保暖； 4、心电监护； 5、心理抚慰。确认有效医嘱并执行： 1、肾上腺素0.5mg，皮下注射； 2、吸氧； 3、抗过敏药如激素、非那根、葡萄糖酸钙等； 4、呼吸兴奋剂应用； 5、血管活性药应用； 6、纠正酸中毒药物。 监测： 1、意识； 2、呼吸； 3、心率、心律、脉搏、血压、心电图； 4、尿量； 5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适： 1、保持病室安静、保持空气清洁； 2、口腔和皮肤清洁； 3、保持营养供应； 4、提供心理支持； 5、告之过敏源，并在住院、门诊病历上作出标志。 立即通知医生 过敏性休克 初步评估 病症|： 接触药品、食品或物品后； 突然胸闷、气促、面色苍白或紫绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降。
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低血容量性休克的救护
病症： 面色苍白、表情冷淡 口渴、肢体湿冷 脉搏细速、脉压减小、血压下降 初步评估
立即通知医生 低血容量性休克 紧急处理： 1、低半卧位或平卧位、 保暖 2、建立静脉通路 3、吸氧 4、心电监护 5、心理抚慰
确认有效医嘱并执行： 1、 快速补液，必要时备血、输血 2、 药物治疗；扩容剂、血管活性药 3、 维持水电解质及酸碱平衡 4、 积极处理原发病 监测： 1、意识、生命体征 2、尿量 3、皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性 4、CVP 保持舒适： 同“感染性休克的救护〞
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心源性休克的救护
病症： 焦虑、烦躁不安、表情冷淡、嗜睡或昏睡 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速 尿量＜30ml/h 收缩压<80mmHg,脉压差<20mmHg 呼吸急促，有原发心脏病史 初步评估 立即通知医生 心源性休克 紧急处理： 1、去枕平卧位 2、吸氧 3、保暖 4、迅速建立静脉通路5、心电监护 6、心理抚慰 确认有效医嘱并执行： 1、血管活性药 2、强心药 3、糖皮质激素 4、维持水电解质及酸碱平衡 5、病因处理 监测： 1、生命体征 2、意识、神志、面色 3、颈静脉及末梢循环 4、尿量 5、中心静脉压 6、血气分析 保持舒适： 1、防止过多搬动 2、休息、减少干扰 3、原发病的治疗
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输液反响的救护
发热反响的救护
病症： 在输液过程中出现发冷、寒战、发热，T＞38℃ 恶心、呕吐、头痛、脉速
初步评估 立即通知医生 发热反响 紧急处理： 1、立即停顿输液 2、保存剩余液体和输液器 3、保持有效静脉通畅4、寒战时保暖 5、心理抚慰 确认有效医嘱并执行： 1、抗过敏药物或激素 2、降温 3、对症处理 监测： 1、生命体征 2、发冷、寒战、发热、恶心、呕吐，头痛等伴随病症
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急性肺水肿的救护
病症： 在输液过程中出现突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳痰、咳泡沫样血痰、面色苍白、大汗淋漓 心前区压迫感或疼痛 肺部广布湿罗音，心率快、心律不齐 初步评估
立即通知医生 急性肺水肿 紧急处理： 1、立即停顿输液，保存静脉通路 2、端坐呼吸，双腿下垂 3、高流量吸氧，酒精湿化 4、心电监护 5、必要时四肢轮扎 6、心理抚慰 确认有效医嘱并执行： 1、镇静剂 2、扩血管药‘ 3、强心利尿 4、平喘及减低肺泡外表X力 5、激素 监测： 1、生命体征 2、痰的颜色、性质及量 3、输液量及速度 4、血氧饱和度 5、肺部体征 6、心脏体征 7、尿量
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空气栓塞的救护
病症： 输液、输血时 胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀 听诊心前区可闻及一个响亮的、持续的水泡声 初步评估 立即通知医生 空气栓塞 紧急处理： 1、关闭输液、输血通路 2、左侧卧位、头低足高位、快速叩背 3、立即回抽，并检查输液管道是否处于密闭 状态 4、吸氧 5、心电监护 6、心理抚慰 确认有效医嘱并执行： 1、用激素 2、用气管解痉剂 3、镇静剂 4、对症处理 监测： 1、生命体征 2、血氧饱和度 3、肺部呼吸音 4、心脏听诊 5、面色、胸闷、气促、出汗等
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心脏骤停的救护
病症： 突然意识丧失或伴有抽搐 叹息样呼吸，呼吸停顿 大动脉搏动消失，血压测不到 瞳孔散大，紫绀明显 听诊心音消失 心电图：室扑、室颤、心脏停搏；心电机械别离，无脉搏的室速 初步评估 立即通知医生 心脏骤停 紧急处理： 1、立即心前区扣击 2、心脏胸外按压3、开放气道、人工气道、 供氧 4、酌情直流电除颤 5、心电监护 6、建立静脉通道 7、床边特护
确认有效医嘱并执行： 1、 抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素 2、 配合完成电击除颤 3、 积极治疗原发病，防治并发症 4、 备临时起搏器 5、 采用低温疗法，强化头部降温 监测：、 1、心率、心律、心电图 2、血压、脉搏、呼吸、体温 3、意识、瞳孔、面色 4、 尿量 5、血气分析 6、中心静脉压 7、末梢循环 保持舒适： 1、保持病室安静，减少探视 2、保持大便通畅，勿用力排便 3、少量多餐，忌饱餐 4、提供心理支持，重视病人的主观感受
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高钾血症的救护
病症： 血清钾>5.5mmol/L 上行性肌肉乏力 心电图：T波高尖、P波消失 严重时心脏停搏 初步评估 立即通知医生 高钾血症 紧急处理： 1、立即停用： 钾制剂〔静脉、口服〕 保钾利尿剂 库存血 含钾食物2、建立静脉通道 3、心电监护
确认有效医嘱并执行： 1、10%葡萄糖酸钙 2、5%碳酸氢钠 3、25%-50%葡萄糖溶液 4、胰岛素 5、做好透析治疗的准备 6、纠正酸碱失衡 监测： 1、生命体征 2、心电图 3、肌力 4、肾功能 5、血电解质 6、血气分析 7、尿量
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低钾血症的救护
病症： 血清钾<3.5mmol/L 全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹 烦躁、嗜睡 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 心电图：T波低平倒置、ＳＴ段下降 初步评估
立即通知医生 低钾血症 紧急处理： 1、口服补钾 2、建立静脉通道3、心电监护
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确认有效医嘱并执行： 1、静脉补钾〔快速补钾时，需监测心电图的变化〕 2、需利尿者改用保钾利尿剂 3、纠正酸碱平衡 4、鼓励摄入含钾丰富的食物 5、积极治疗原发病，防治并发病 监测： 1、生命体征及意识 2、心电图 3、感知觉，尤其是腹胀、肌力情况 4、血电解质，尤其是血钾 5、血气分析 6、饮食情况 7、尿量 .
急性左心衰竭的救护
病症： 突然严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率30~40次/分，伴咳粉红色泡沫样痰 血压下降，脉搏细速 面色苍白或紫绀，四肢湿冷 双肺布满湿罗音 初步评估
立即通知医生 急性左心衰竭 紧急处理： 1、端坐位休息，下肢下垂 2、高流量吸氧、酒精湿化 3、迅速建立静脉通道 4、抢救器械及药品 5、心电监护 6、必要时止血带轮扎四肢 7、安抚患者 确认有效医嘱并执行： 1、镇静药 2、利尿药 3、正性肌力药 4、激素 5、合理安排输液量，控制输液速度
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监测： 1、血压、呼吸 2、心率、心律 3、进出量 4、肺部罗音 5、面色、皮温 6、痰色、痰量 7、心理状态 8、药物的作用和副作用 保持舒适： 1、稳定情绪，安静休息 2、保暖 3、防止用力排便 4、限制钠盐摄入 5、环境安静 6、保证平安 .
导管介入术后伤口处血的救护
病症： 导管介入术后： 局部伤口疼痛，渗血，肿胀； 血压下降，心率，呼吸增快。 初步评估
立即通知医生 导管介入术后伤口出血 紧急处理： 1.平卧位休息； 2.术肢平直制动；3.穿刺点上方指压迫 15-30分钟； 4.建立静脉通道； 5.抚慰患者。
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确认有效医嘱并执行： 1.协助重新缝扎固定鞘管； 2.药物治疗； 停用抗凝药物； 必要时鱼精蛋白对抗肝素治疗； 及时补液； 3.出血停顿后继续弹性绷带包扎，沙袋加压。 监测： 1.生命体征； 2.局部血肿； 3.局部淤斑； 4.伤口敷料渗血情况； 5.有关伴随病症； 6.足背动脉搏动。 保持舒适： 1.保持伤口敷料枯燥； 2.沙袋加压位置正确，固定良好； 3.保持适宜的肢体卧位； 4.心理支持； 5.保证平安。 .
消化性溃疡伴大出血的救护
病症： 消化性溃疡患者； 面色苍白，皮肤湿冷； 心率加快，血压下降； 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。
初步评估 紧急处理： 1.平卧，头偏向一侧； 2.迅速建立有效的静脉通道； 3.吸氧，心电监护； 4.立即配血； 5.禁食； 6.心理抚慰。 确认有效医嘱并执行： 1.使用制酸，止血药； 2.输血； 3.补充足够的液体； 4.必要时做好内镜下止血或手术前准备。 立即通知医生 溃疡病伴消化道大出血
监测： 1.意识及生命体征； 2.呕血，黑便的量，性质； 3.肠鸣音及其它腹部体征； 4.出入液量； 5.血红蛋白，肌酐，尿素氮。 保持舒适： 1.口腔救护； 2.保持呼吸道通畅； 3.及时去除污物； 4.饮食指导。 word版
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肝硬化门脉高压致消化道大出血的救护
病症： 面色苍白，皮肤湿冷； 心率加快，血压下降； 呕血，黑便，头昏，心悸，乏力，口渴，腹痛腹胀，肠鸣音亢进。
紧急处理： 1. 平卧，头偏向一侧； 2.迅速建立有效的静脉通道； 3.吸氧； 4.立即配血； 5.备好三腔二囊管； 6.心理抚慰。 确认有效医嘱并执行： 1.补充足够的液体； 2.药物治疗； 降低门静脉压力药物 制酸剂 止血药； 3.输血； 4.协助医生插三腔二囊管； 5.必要时做好内镜治疗及手术前准备。 立即通知医生 初步评估 食管、胃底静脉曲X破裂出血
监测： 1意识及生命体征； 2.呕血，黑便的量，性质； 3.胃管内引流液颜色，性质，量； 4.肠鸣音及腹部情况； 5.意识，精神状态； 6.出入液量； 7.血红蛋白，肌酐，尿素氮； 8. 三腔二囊管是否有效牵引； 9.药物的作用以及副作用。 保持舒适： 1.皮肤救护； 2.口腔救护； 3.保持呼吸道通畅； 4.及时去除污物； 5.保证三腔二囊管的有效牵引和良好固定； 6.心理支持。 word版
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内分泌
糖尿病酮症酸中毒的救护
病症： 皮肤失水，枯燥； 呼吸深快，脉搏细速，血压下降； 血糖：16.7-33.3mmol/l,血酮体显著升高， 血PH降低，二氧化碳结合力降低； 厌食，恶心，呕吐，口渴，口腔有烂苹果 味，多尿，昏睡等； 有糖尿病史，常有感染，胰岛素治疗中断 等病史。 初步评估 紧急处理： 1.绝对卧床休息； 2.建立静脉通道；3.立即监测血糖，血酮； 4.吸氧，心电监护； 5.如患者清醒可鼓励饮 水； 6.心理抚慰； 7.神志清醒着，加强保护措施。 确认有效医嘱并执行： 1.正确补液： 常有生理盐水，补液总量按体重的10％估计，血糖降至13.9mmol/l可改输5％葡萄糖+胰岛素； 有低血压或休克可输胶体溶液； 2.药物治疗： 胰岛素； 纠正电解质及酸碱平衡； 3.处理诱发病及防治并发症。 监测： 1.神志； 2.瞳孔大小及反响； 3.生命体征； 4.口腔气味； 5.出入量； 6.血糖，血酮体，血气； 7.皮肤状况。 保持舒适： 1.病室清洁，安静，减少探视； 2.预防感染等并发症； 3.完善口腔和皮肤救护； 4.提供心理支持和安康宣教，严格饮食管理。 立即通知医生 糖尿病酮症酸中毒 word版
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糖尿病高渗性昏迷的救护
病症： 皮肤失水； 呼吸加快，脉搏细速，血压下降； 血糖：高于33.3mmol/l,血浆渗透压大于 350 mmol/l；血钠正常或显著增高，可达155 mmol/l ； 病人有嗜睡，幻觉，震颤，抽搐等病症； 有感染，呕吐，腹泻等病史。 初步评估 紧急处理： 1.建立静脉通道； 2.吸氧，心电监护； 3.床旁加护栏； 4.家庭陪护。 确认有效医嘱并执行： 1.输液： 先用等渗氯化钠，然后根据血钠及血浆渗透压选用0.45％氯化钠； 已出现休克者宜首先输注生理盐水或胶体溶液； 2.胰岛素的应用； 3.纠正电解质及酸碱平衡； 4.处理诱发病及防治并发症。 监测： 1. .神志； 2.瞳孔大小及反响； 3.生命体征； 4.出入量； 5.血糖，血浆渗透压，血电解质； 6.皮肤状况。 保持舒适： 同“糖尿病酮症酸中毒的救护〞。 立即通知医生 糖尿病高渗性昏迷
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X力性气胸的救护
病症： 极度呼吸困难，发绀； 心率加快，血压下降； 大汗淋漓，烦躁不安，昏迷，甚至窒息； 低侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可及皮下气肿气管向健侧移位。
初步评估 立即通知医生 X力性气胸 紧急处理： 1.半卧位，吸氧； 2.协助医生排气减压； 3.完成胸腔闭式引流的连接及负压吸引； 4.建立静脉通道； 5.心理抚慰。 确认有效医嘱并执行： 1.补液，抗炎治疗，维持酸碱平衡； 2.对因处理； 3.保持呼吸道通畅； 4.必要时做好术前准备。 紧急排气： 伤侧锁骨中线第二肋间插粗针排气
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监测： 1.呼吸，氧饱和度，生命体征； 2.保持引流通畅，观察引流液的量与性状； 3.肺部体征，皮下气肿； 4.血气分析，胸片。 .
复X性肺水肿的救护
病症： 肺复X后几分钟至3小时内； 突发呼吸困难，胸闷，胸痛，心动过速，紫绀，烦躁不安； 咳粉红色或淡黄色泡沫痰〔严重时持续涌出〕； 经皮氧饱和度〔SpO2〕和血动脉分压〔PaO2〕下降，双肺布满啰音。 初步评估 立即通知医生 复X性肺水肿 紧急处理： 1.取端坐位或半卧位； 2.减慢输液速度；3.立即吸入50％的酒精 湿化的氧气； 4.心理抚慰； 5.必要时四肢轮扎。 确认有效医嘱并执行： 1.强心，利尿； 2.激素应用； 3.平喘，镇静； 4.输入胶体。 监测： 1.呼吸，血压，心率，SpO2； 2.CVP及出入量； 3.痰液量，性状； 4.胸片，肺部体征； 5.输液量及速度。
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血管损伤，肺出血
病症： 血管损伤多发生于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处，局部可发生血肿或静脉血栓； 肺出血多由于肺梗死或肺动脉损伤所致，严重者可造成大咯血，及肺动脉所伴动脉瘤。 初步评估 立即通知医生 血管损伤，肺出血 紧急处理： 1.退出导管； 2.咯血时，让患者平卧侧头，防止血块引起窒息； 3.形成肺动脉假性动脉瘤者，嘱患者卧床休息， 防止瘤体防止剧烈运动，破裂。
确认有效医嘱并执行： 1. 应用止血药，控制出血； 2.输血，补充体液，并加快补液，维持充足血容量； 3.合理运用血管活性药物，保证机体血供，维持器官功能； 4.血肿形成严重者，外科手术去除血肿。 监测： 1.神志及生命体征，SpO2，中心静脉压； 2.气囊充气量，不测压时，气囊要处于放气状态； 3.出血情况，血肿程度； 4.末梢循环，患肢功能，肤色和皮温变化； 5.药物的疗效和副反响； 6.血常规，血气分析，电解质及酸碱平衡情况，血生化和肾功能； 7.出入量变化。 word版
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导管折断，脱落或移位
病症： 末侧肢体疼痛，可形成血栓或出现肺堵塞病症； PAWP压力曲线振幅减少或消失。 初步评估 立即通知医生 导管折断，脱落或移位 紧急处理： 1.拔出导管，更换导管重 新置管； 2.调整导管至正确位置， 确认正确波形。
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确认有效医嘱并执行： 1.根据出现的病症，进展抗凝，氧疗及止痛等对症治疗； 2.配合医生调整导管位置，防止脱落与移位； 3.严密监测PAWP压力变形。 监测： 1. PAWP波形； 2.生命体征，SpO2； 3.导管的位置； 4.伴随病症； 5.导管处理结果及药物治疗效果。 .
骨科
颈椎骨所致呼吸衰竭的救护
病症： 颈椎骨史； 呼吸困难，烦躁不安，紫绀，氧饱和度下降。 初步评估 立即通知医生 呼吸衰竭 紧急处理： 1.平卧位，保持呼吸道通 畅； 2.高流量吸氧或面罩吸 氧； 3.必要时予以呼吸囊辅 助呼吸； 4.心电监护； 5.建立静脉通道；6.心理抚慰。
确认有效医嘱并执行： 1.补液，维持水电解质和酸碱平衡； 2.对因处理：解除血肿压迫，消除粘膜水肿； 3.必要时行气管插管或切开； 4、肺部理疗； 5.必要时做好手术前准备。 监测： 1. 意识，生命体征，SpO2； 2.血气分析及肺部体征； 3.伤口情况，引流液的量和性质； 4.重视病人主诉，尤其在术后24小时之内。 word版
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胸椎骨折伴血气胸的救护
病症： 胸部外伤史； 胸部压痛及活动受限； 呼吸困难，烦躁不安，脸色苍白； 呼吸音减弱，血压下降。 初步评估 立即通知医生 血气胸 紧急处理： 1.半卧位，吸氧； 2.保持呼吸道通畅； 3.心电监护； 4.协助完成胸腔闭式引流低压吸引； 5.建立静脉通道；6.心理抚慰。
确认有效医嘱并执行： 1.补液、备血、输血； 2.保持呼吸道通畅，进展肺部理疗； 3.必要时行胸廓固定，气管切开； 4.必要时做好术前准备。 监测： 1. 神志，SpO2，生命体征； 2.胸腔闭式引流液量，性质及水柱波动情况； 3.尿量，CVP 4.肺部体征； 5.痰液的量和性状。 word版
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脂肪栓塞综合征的救护
病症： 长干骨粉碎骨折病史； 呼吸困难，发绀，进展性低氧血症，意识障碍； 高热，皮肤黏膜出血点。 初步评估
立即通知医生 脂肪栓塞综合征 紧急处理： 1.局部制动； 2.吸氧或加压吸氧； 3.心电监护； 4.建立静脉通道； 5.心理抚慰。
确认有效医嘱并执行： 1.补液，大剂量激素应用； 2.抑肽酶及抗凝剂的应用； 3.利尿，维持水，电解质平衡； 4.必要时给予气管切开或气管插管； 5.对症治疗。 监测： 1. 意识，生命体征，SpO2； 2.血气分析，凝血谱动态变化； 3.尿量； 4.肺部体征； 5.患肢情况。 word版
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