口腔科门诊手术治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号:
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
治疗。
治疗目的及预期效果：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________；
2) 侧壁穿孔；
3) 损伤牙齿；
4) 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
5) 严重心律失常；
6) 上颌窦穿孔；
7) 肿痛加重；
8) 机械折断；
9) 穿髓；
10) 牙髓炎；
11) 诱发全身并发症；
12) 牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；
13) 涎腺导管损伤；
14) 干槽症；
15) 异物不适感；
16) 牙龈炎；
17) 牙齿龋坏；
18) 牙体脆性变大，容易折断；
19) 面部疤痕或畸形；
20) 本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容