《药品经营许可证》变更申请表

《药品经营许可证》变更申请表

企 业 名 称（盖章） 企业法定代表人 （负责人） 联 系 人 联系电话

申 请 日 期 年 月 日 受理单位

（收到申请日期 ）

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许可证编号 拟变更事项 企业名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 仓库地址1 仓库地址2 经营范围 许可证原登记核定内容 现要求变更为 （只填写拟增加或者减少的经营范围） 简述变更理由： 法定代表人(负责人)（签字）： 日期：

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申报材料真实性的自我保证声明

博州食品药品监督管理局： 我单位向贵局提交的《药品经营许可证》申报材料如下： 一、《药品经营许可证》变更申请表□； 二、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件□； 三、企业法定代表人身份证、职称证、学历证复印件及个人简历□； 四、企业负责人身份证、职称证、学历证复印件及个人简历□； 五、质量负责人身份证、职称证、学历证复印件及个人简历□； 六、房屋租赁合同□； 七、平面布局图□; 八、《药品经营许可证》副本原件□； 九、 十、 十一、 十二、 十三、 十四、 十五、 本企业（本人）保证以上材料内容真实有效，并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。 法定代表人(负责人)（签字）： 年 月 日 3

现场检查情况

项目 企业存在的主要问题及有关说明 4

现 场 检 查 情况汇总

标准条款数 适用条款数 不予通过条款数 备 注 综合评定结果 年 月 日 检查组人员签字 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字：

年 月 日（企业盖章）

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《药品经营许可证》行政审批表 主办人员审查意见科室领导审核意见局领导审批意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 企业名称 注册地址 企业负责人 许可期限 许可证编号 备注

变更后的《药品经营许可证》内容 仓库地址1 仓库地址2 法定代表人 质量管理人 经营范围 自 年 月 日至 年 月 日 6