手术科室医疗质量检查表格

手术科室医疗质量检查表

检查部门： 评估

项目

质量标准

时间：

评估方法

评估标准

问题反应

推行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作

制度、计划、总结，每个月1次，有明确的质量与安

全指 活动

标，按期进行统计与剖析（每个月有完好的记录，每季度有分

析），有可以显示连续改良成效的记录。 有各中心制度落实登记2. 本。

1查质量与管理小. 组

资料，有无记录。

3. 工作的医生一定具备执业医师资格。

1.到科室访谈、现场跟

交

2查察制度落实登. 记

本，有无记录不全。

3有无人员资质不. 符 合要求

班、查阅资料及查察各

4. 在班医师佩带胸牌，挂牌上岗。 中心

制度登记本、培训与核

查记

临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入录、试卷、认识科5. 主任负责

科室

经率≥50%、入组达成率≥70%）、临床路径管理病种死制状况，查科室人员资

质 亡率

管理

同比降落或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较证，查在班医师挂牌上前升 岗情

高或持平、临床路径管理病种均匀住院日较前缩短或持况；2.发问工作人员对

安 平；

达成归并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院全目标的了解度；3.查统计、 阅 并发症发生率统计）。 信息系统及科室资料

6. 单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院

4有无挂牌上岗现. 象；

5 查察有无临床路. 径

及执行临床路径制度。

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单病

种包含：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力弱竭、（三）

社区获取性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关

节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）

围术期预防感染、（八）社区获取性肺炎—住院、小孩、（九）

剖宫产、（十）慢性堵塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十

一）围手术期预防深静脉血 栓。有关质量控制指标详见附 件 （单病种质量指标）。

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6.能否按规定对单 病

种和病人进行管理。

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7. 能否认期进行技术

7. 按期进行技术能力与质量绩效的评论。

能力与质量绩效的评 价。

8. 能否对资格允许授

8. 对资格允许受权推行动向管理，起码每两年复评一次。

权推行动向管理（起码 每两年复评一次）。

基培训与查核。

落实病人安全目标（1.严格执行核对制度，提升医务人员对患者身份识其他正确性。2.严格执行在特别状况下医务人员之间有效交流的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防备手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提升用药安全。6.成立临床试验室“紧急值”报告

9. 每个月进行技术一次三基培训与查核。

9. 能否按要求进行三

制度。7.防备与减少患者摔倒事件发生。 者参加医疗安全）。 11. 甲级病历率≥90%。

12. 科室病历一级质控率100%。

8.防备与减少患者

压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。

10.鼓舞患

1.①一般患者达成检诊和实行诊断举措时间均 重患者立刻检诊和实行诊断举措； 疗。

制度2.准时达成住院病历和各项记录：

<2小时；②危

1.抽查运转病历记录能否 切合要求

③一般患者由值班医师处

理并报告上司医师；④危重急救患者由科（副）主任参加诊

①主治医师初次查房记录

落实应该于患者住院48小时内达成；②住院24小时内达成患者 状况的住院记录：手术记录、病例议论记录、交记录、各项

特检和查验结果剖析记录、转科记录、出院记录、死亡记录 在规准时限内达成；③12小时内达成查房记录、

2.抽查运转病历、查察各样 登记本能否准时达成记录 8小

改正治疗方

案及重要医嘱记录、诊断操作记录、病情变化记录；⑤

时内达成初次病程记录、紧急大病例的各项医疗活动记录；

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⑥对住院时间超出

30天的患者进行管理与评论。

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1次/日；③副主

3.咨询住院患者或陪护家

3.落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者推行 小时负责制，推行早晚查房；②主治医师 任医师及以上 2次/周；④每位患者起码

2次副主任医师以

属，认识查房制度落 况；查运转病历；现场查察

上查房（住院 24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范推行

三级医师查房。

落实会诊制度：①惯例会诊24小时内达成；②急会诊时4.查察运转病历及现场检

会诊医师应该在会诊申请发出后

诊医师应获得主治医师及以上资格（紧迫状况除外）。 5.落实值班和交制度：①科室医师熟习掌握科室危重患 者和手术患者病情动向，并进行床旁交；②一、二线班 推行坐班制；③三线班有确实联系抵达方案； 值班限期内的状况记录在交本上， 置需记录。

三级医师查房过程。

10分钟内出席；③参加会 查会诊医生到位状况和会

诊流程。

5.抽查值班医师熟习患者 病情动向状况，查交记 录本，查一、二、三线医师 值班和联系方式状况。 6.抽查转、出院患者的出院 证明和出院、转院记录能否 达到要求。

④值班医生将

并署名；⑤晚班有处

6.落实转诊制度：①出院患者须有主治医师以上的上司医师

审批；②转院患者需科主任或医务科审批。

7.输血制度执行状况切合要求，输血安全事故为

记录。

输血控制状况能否合格。

0。处理需

检查输血指征掌握程度和

7.随机抽查归档输血病历，

诊断

规范

①诊断依照须切合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重要疾病

或特别患者须会诊议论确诊；⑤死亡病例应全科议论确定最1.抽查运转病历，并检查

后诊断和死亡原由（

1周内达成议论，特别状况除外）；⑥

科室死亡病例议论记录本

非本科疾病诊断不明时， 须由专科医师会诊确定； ⑦特别或能否达到要求。有创检查须副主任医师以上医师赞同； ⑧诊断性治疗由科主任审批。

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2.①一般病例 3日内确诊；②疑难病例原则上

7 日内未明确诊断或实行重要诊断举措前应组织科内或全院

7日内确诊，

④议论

2.抽查运转病历，并检查疑

会诊议论；③参加疑难病例议论的人员有三级医师；

记录规范。

难病例议论记录本能否达 到要求。

3.①一定做的惯例检查须住院后三天内达成， ②一定的特检 3.抽查运转病历能否切合5天内达成；③紧急重患者的必需检查急诊达成。 要求

诊断质量：①入出院诊断切合率≥95%，②手术前后诊断

4.抽查科室有关资料能否

达标。

切合率≥95%

1.①一般病例治疗方案由副主任医师拟订；②疑难危大病例

由副主任医师或主任医师拟订； ③非本科疾病治疗成效不好 时，须由专科医师会诊确定治疗方案；

④重要疾病和特别患

1.抽查运转病历能否切合

要求。

者治疗方案应会诊议论决定； 明确记录。

⑤治疗方案和主要治疗举措有

2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审赞同入； 官功能伤害的治疗举措须经科主任和医务科审批。

治疗②造成器

③高值耗

2.抽查有关资料（科室或医

材一定签订知情赞同书，并有有关审批手续。用应明确记录并报上司医师；

务科）能否切合要求。

规范3.①改正治疗方案应有上司医师指示； ②因治疗出现的副作

3.抽查运转病历能否切合

③主要治疗举措应在确诊后及

4. ①合理用药；②合理检查；③将药物不良反响记录于病程

要求。

时实行。

4.抽查运转病历（抗菌药

中。

5 否切合要求。

治疗质量：①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医

物、临床应用指导原则） 是

院感染发生率。

急救

规范

5.检查有关资料能否达标。

1.①各科室有危重患者急救制度； ②有本科室常有危大病抢

救惯例或流程；③急救室监护、急救设备及药品齐备、设备 处于应急状态、设备药品完满率

100%。

到科室现场查察能否切合

要求。

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2. ①有急救任务时，值班医师应立刻抵达现场展开工作并报

告上司医师；②二线医师 由科主任直接指导；

10分钟内抵达现场；③重要急救

④需要会诊议论实时实行；

⑤急救须有

抽查急救运转病历或现场

模拟危重患者急救，查察危

主治医师以上人员参加；⑥实时落实紧急值办理。①保持生命体征的急救举措1分钟内实行；②对患者的生

急值登记本能否切合要求。

命体征的监护3分钟内实行；③急诊查验指标立刻监测并及 时报告结果；④急救用血时，血液 手术在手术方案确定后 理。

30分钟内到位；⑤急救 抽查急救运转病历或现场

1小时内实行。⑥实时落实紧急值处 抽查能否切合要求。

4.急救急危重患者未能实时书写急救记录的， 束后6小时内据实补记、并注明。 5.急救质量：急危重症急救成功率（≥

应该在急救结抽查运转病历能否准时限

要求达成。

80%）

检查有关资料能否达标

抽查不一样级别医师对本专 业手术准入、分级管理及重

查察手术医师资格是 否切合要求；术前能否

1.落实手术分级管理制度和手术准入制度： ①手术者切合分 大手术制度的了解度，查手

级管理要求；②择期手术术前应用上司医师查房建议；

③手术医师资格，查择期手术上

有上司医师查房或审 批；三级及以上或科室

展开的顶级手术及重

术方案有上司医师审批建议；④重要疑难、高危、特别、致 残及新展开的手术由科室议论并记录，

级医师查房状况及手术方

手术

新展开的手术在科主 案审批建议，查Ⅲ级以上或

该科室展开的顶级手术及

任填写（手术审批单）签订赞同建议后报医务处存案或审批；

大、特别、生手术的各

种记录能否切合规定， 术前议论执行能否符

规范

⑤记录切合（病历书写基本规范）要求。

重要、特别、生手术切合规

定的各样记录和术前议论

合要求。

状况。

抽查有手术的运转病历有

2.落实卫生部对于（手术安全核查记录）的通知。

无手术安全核查，核查能否

出缺漏，核查表出缺点。

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3. 查核术前准备：①术前议论；②术前诊断；③手术适应症

及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术前小结；⑥术者术前

抽查术后运转病历能否符

合要求。

查察患者。

①当天术前术后交接患者

4.严格执行术前讲话和署名制度；

应有书面换班；②手术赞同书有患者或其受权人签订建议并

抽查术后运转病历能否符 合要求。

抽查术后运转病历或现场

抽查能否切合要求。

署名、经治医师和术者署名。

5.①术中改正手术方案或出现紧迫状况，

急会诊决定，并通告患者家眷署名认同；

应报上司医师或紧 ②急救传得病患者

手术应严格推行隔绝举措；③禁止私自实行非本科室手术。

6.①三级以上手术一定实行术中监护； ②手术后生命体征不 抽查手术运转病历或现场稳固者，一定在麻醉恢复室稳固生命体征后方可送回病房。 抽查能否切合要求。

①择期手术住院3日内实行（特别病例除外）②急诊手术抽查运转病历能否切合要 当天实行；③准时达成手术记录、麻醉记录及术后记录。求。

8. 术前预防性用药合理规范，按围手术期合理用药要求。

抽查运转病历能否切合《抗

菌药物使用原则》要求。

1. 术前达成的检查，血惯例、尿惯例、血型、免疫、电 解质、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、专科特别检查 等。

围手

抽查运转病历能否切合要 求。

术期2. ①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确办理不测 管理状况；④术中术后进行生命指征监测。 规范

抽查术后运转病历能否符

合要求。

3. ①术后医嘱下达实时、规范；②病情察看实时、严实、认 真记录；③实时发现并发症并规范合理的办理。

抽查术后运转病历能否符 合要求。

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4.①术后引流管管理切合规范；②术后复查血、尿惯例、科 抽查术后运转病历和查察室特别检查；③有术后并发症办理方案。 术后患者能否切合要求。

5. ①手术质量1.洁净手术切口甲级愈合率≥97%；②洁净手 术切口味染率≤1.5%。

6. 有明确的质量与安全指标、

成立手术质量管理数据库，

括①住院要点手术总例数、 死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（中心）质量管理的病种。

原由剖析:

整顿建议：

质控人员署名：日期： 整顿举措： 科室负责人署名：日期： 改良评论： 科室负责人署名：质控人员署名：日期：

包

查当年各月统计资料。

物业安保培训方案

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4) 为规范保安工作，使保安工作系统化

一、课程设置及内容 二．培训的及要求培训目的2、培训要求1）保安理论培训

2）消防知识及消防器械的使用法律知识及职业道德教育工作技术培训

/规范化,最后使保安具备知足工作需要的知识和技术，特拟订本教课教材纲领。

所有课程分为专业理论知识和技术训练两大科目。

2）职业道德课程的教课应依据不一样的岗位元而予以不一样的内容，使保何在各自不一样的工作岗位上都能养成拥有本职业特色的优秀职业道德和行为

此中专业理论知识内容包含：保安理论知识、消防业务知识

、职业道德、法律知识、保安礼仪、救护知识。作技术训练内容包含：岗位操作引导、勤务技术、消防技术、军事技术。

1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律知识教课为主，在教课过程中，应要修业员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及办理知识

规范）法律知识教课是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法例，成为懂法、知法、守纪的公民，运用法律这一有力武器与违纪犯法分子作斗争。工作进口门卫保卫，定点保卫及地区巡逻为主要内容，在平时管理和发生突发事件时可以运用所学的技术保护企业财富以及自己安全。

经过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在详细工作中应注意的事项及一般状况处理的原则和方法。

经过培训使保安熟知掌握消防工作的目标任务和意义，熟知各样防火的举措和消防器械设备的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护企业财富和职工生命财富的安全。

经过法律知识及职业道德教育，使保安建立法律意识和优秀的职业道德观点，可以运用法律知识正确办理工作中发生的各样问题；加强保安人员敬业爱岗、无私奉献更好的为企业服务的精神。

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此中专业理论知识内容包含：保安理论知识、消防业务知识

、职业道德、法律知识、保安礼仪、救护知识。作技术训练内容包含：岗位操作引导、勤务技术、消防技术、军事技术。

二．培训的及要求培训目的

安全生产目标责任书

为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相联合，依据我企业

2015年度安全生产目标的内容，现与

财务部签订以下安全生产目标：

一、目标值：

1

、整年人身故亡事故为零，重伤事故为零，小伤人数为零。 2

、现金安全保存，不发生偷窃事故。 3

、每个月足额提取安全生产花费，保障安全生产投入资本的到位。

4

、安全培训合格率为100%。

1 二、本单位安全工作上一定做到以下内容：

、对本单位的安全生产负直接领导责任，一定典范恪守企业的各项安全管理制度，不公布与企业安全管理制度相反抗的指令，严格执行自己的安全职责，保证安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。

、保证企业各项安全管理制度和管理方法在本单位内全面实行，并自觉接受企业安所有门的监察和管理。

、在保证安全的前提下组织生产，一直把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。

、参加生产碰头会时，第一报告本单位的安全生产状况和安全问题落况；在安排本单位生产任务时，一定安排安全工作内容，并写入记录。

、在企业及的安全检查中根绝各种违章现象。

、组织本部门踊跃参加安全检查，做到有检查、有整顿，记录全。

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1 、言传身教，不违章指挥、不违章操作。对发现的各种违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。、虚心接受职工提出的问题，根绝不接受或盲目指挥；

、发惹祸故，应立刻报告主管领导，依照“四不放过”的原则召开事故剖析会，提出整顿举措和对责任者的办理建议，并填写事故登记表，禁止隐瞒不报或降低对责任者的处分标准。

10、一定按规定对单位职工进行培训和新职工上岗教育；

11、严格执行企业安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。

三、 安全赏罚：

、对于整年实现安全目标的依照企业生产现场管理规定和工作说明书进行查核奖赏；对于未实现安全目标的依照企业规定进行处分。

、每个月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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