平安家庭申报表

户主 姓名 年龄 民族 从事职业 就业人数 家庭情况 总人数 所在村 （社区） 平安 家庭 标准 1.遵纪守法无犯罪。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、法规；家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等邪教组织。 2.家庭和睦无暴力。尊老爱幼，自觉赡养老人，强化子女道德教育，营造有利于儿童健康成长的家庭环境，无流动儿童；家庭成员之间男女平等，无暴力行为，和谐美满。 3.安全防范无事故。积极参与社区平安创建，认真做好防火、防盗、防交通事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全。 4.生活文明无愚昧。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习；爱护环境，勤俭节约；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒。 5．民族团结无纠纷。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉维护民族团结，邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处。 本人意见 村（社区） 意见 7岁以上 家庭成员 签字（手 印） 字（手印） 被复验人签 字（手印） 复验人签 家庭成员合影照片或（电子照） 注：本表一式3份，本人留1份，村（社区）存档1份、乡镇报备1份。

2013年平安家庭复验评分表

户主 姓名 年龄 民族 从事职业 就业人数 家庭情况 总人数 所在村 （社区） 平安 家庭 标准 1.遵纪守法无犯罪（20分）。家庭成员积极学法用法，遵守国家政策和法律、法规（10分）；家庭成员无违法犯罪、无参加非法宗教活动和“法轮功”等邪教组织（10分）。 2.家庭和睦无暴力（21分）。尊老爱幼，自觉赡养老人（7分），强化子女道德教育，营造有利于儿童健康成长的家庭环境，无流动儿童（7分）；家庭成员之间男女平等，无暴力行为，和谐美满（7分）。 3.安全防范无事故（19分）。积极参与社区平安创建（9分），认真做好防火、防盗、防交通事故等家庭安全防范措施，增强自我防范意识，提高自我防范能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全（10分）。 4.生活文明无愚昧（24分）。家庭成员崇尚科学，破除封建迷信和陈规陋习（8分）；爱护环境，勤俭节约（8分）；娱乐方式文明健康，珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒（8分）。 5．民族团结无纠纷（16分）。家庭成员牢固树立“三个离不开”思想，自觉维护民族团结（8分），邻里之间互帮互助，团结友爱，和谐相处（8分）。 公示期间 群众意见 复验得分 及总体评价 复验人签 字（手印）

被复验人签 字（手印）