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老年2型糖尿病患者血糖漂移与糖化血红蛋白相关性分析

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上海交通大学学报(医学版)-848·JournalofShanghaiJiaotongUniversity(MedicalScience)V01.30No.7Jul.2010文章编号:1674—8115(2010)07-0848-04·论著·老年2型糖尿病患者血糖漂移与糖化血红蛋白相关性分析李雯妮.高天(上海交通大学医学院仁济医院老年病科,上海200001)摘要:日的动态监测老年2型糖尿病患者日内血糖波动情况,探讨血糖漂移与糖化血红蛋白(HbAlc)及糖尿病慢性并发症的关系。方法以70例老年2型糖尿病患者作为研究对象,其中35例伴糖尿病肾病,30例伴糖尿病视网膜病变。采用动态血糖监测系统(CGMS)进行连续72h血糖监测,考察日内不同时点血糖水平、不同时段血糖漂移、餐后血糖漂移(PPGE)、平均血糖漂移幅度(MAGE)和24h平均血糖水平(24hMBG)。Pearson法分析患者HbAlc与血糖漂移的相关性。多元Logistic回归分析h与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变发生相关的影响因素。结摹HbAIc与日内7个时点血糖水平、24MBG及3:00一6:00、19:00—20:00时段血糖漂移呈显著正相关(P<0.05或P<0.01),与PPGE无明显相关(P>0.05);MAGE与13:00、19:oo时点血糖水平和PPGE均呈显著正相关(P<0.05)。0:00—3:00时段血糖漂移是糖尿病视网膜病变发生的影响因素(P<0.05)。结论CGMS能较详细地显示日内血糖波动情况。HbAIc能反映日内整体血糖水平。日内血糖波动主要归因于PPGE和夜间血糖漂移。糖尿病视网膜病变的发生可能与血糖漂移有关。关键词:动态血糖监测;血糖漂移;糖化血红蛋白;2型糖尿病,老年中图分类号:R587.1文献标志码:ACorrelationofglycemicexcursionwithglycatedhemoglobinAlwithtype2diabetesmellitusLIWen—ni,GAOTiancinelderpatients(DepartmentofGeriatrics,Re喀Hospital,SchoolofMedicine,ShanghaifiaotongAbstract:ObjectiveandexploretheTocontinuouslymonitortheamongglycemicUniversity,Shanghai200001.China)bloodglucosefluctuationofelderpatientswithtype2diabetesmellitus,hemoglobinA1relationshipexcursion,glycatedtype2c(HbA1c)andchronicdiabeticwerecomplications.MethodsdiabeticSeventyelderpatientswithnephropathyand30diabetesmellituswereenrolled,amongwhom35wascomplicatedwithwithdiabeticretinopathy.Bloodglucosedifferenttimetimemonitoredfor72hwithcontinuousglucosemonitoringsystem(CGMS),andglycemicbloodglucoselevelsofdifferentwerepoints,glycemicexcursionofdifferenttimestages,postprandialexcursion(PPGE)ofstages,meanamplitudeofglycemicexcursion(MAGE)andglycemic24hmeanbloodwasglucose(24hMBG)levelsobtained.TherelationshipbetweenHbA1andexcursionwithCGMSinvestigatedbyPearsonanalysis,andtheinfluencingfactorsofdiabeticnephropathyResultsHbA1toanddiabeticretinopathywereexploredbymultivariateLogisticregressionanalysis.withbloodglucoselevelsofwaspositivelycorrelatedtotimepoints.24hwasnotMBGandglycemicexcursionof3:00with6:00and19:00was20:00(r>0,P<0.05P<0.01),whilesignificantlycorrelated13:00and19:00PPGE(P>0.05).MAGEsignificantlyexcursionofpositivelycorrelatedwithbloodglucoselevelsofandPPGE(,>0,户<0.05).GlycemicConclusionCGMSO:00to3:00wasinfluencingfactorsofdiabeticretinopathy(P<0.05).displaybloodglucosefluctuationindetails,andHbAlmaycomprehensivelyrevealbloodglucoselevels.Bloodglucosefluctuationismainlyexcursion.Diabeticretinopathymaycorrelatewithglycemicexcursion.c;attributedtoPPGEandnighttimeglycemicKeywords:continuousglucosemonitoring;bloodglucoseexcursion;glycatedhemoglobinA1type2diabetesmellitus,elder老年2型糖尿病患者容易出现血糖骤然升高,血糖波动性明显增大;与调节正常的人群相比,血糖漂移更为明显。临床研究‘11表明,糖代谢紊乱导致机体组织器官的损害,不仅取决于血糖水平增高的作者简介:李雯妮(1984一),女.住院医师,硕士生;电子信箱:shidey—lee_730@sins.tom。通讯作者:高天,电子信箱:gaotian@medmail.coal.cn。万方数据No.7李雯妮,等:老年2型糖尿病患者血糖漂移与糖化血红蛋白相关性分析程度,同时与血糖漂移幅度密切关联。糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAIc,HbAlc)作为评价糖尿病患者长期血糖控制状况的“金标准”,是糖尿病筛查、血糖控制及疗效评估的有效指标,它可以反映4—12周内血糖的平均水平。对于13内不同时间点和时间段血糖水平对HbAlc的影响程度,目前仍存在很大的分歧。HbAlc值近似的糖尿病患者其血糖漂移幅度可能相差甚远,而血糖漂移幅度增大是糖代谢紊乱的重要征象。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)口。和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[31表明,血糖水平和微血管并发症、大血管并发症及神经并发症存在相关性,控制糖尿病患者血糖水平已成为共识。同时,血糖的波动对糖尿病患者的影响也越来越受到临床医师的重视。以往血糖监测反映的是“点血糖”,而无法反映血糖水平的波动趋势和方向,对于评估全天血糖漂移有很大的局限性,且频繁的血糖检测对患者的心理和经济都造成一定的负担。动态血糖监测系统(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)为研究血糖漂移提供了有利的工具Ho,该项技术以其微创性和大信息量为特点,为指导糖尿病治疗提供了新的途径。本研究利用CGMS观察老年2型糖尿病患者的血糖波动情况,分析血糖漂移与HbAlC及糖尿病微血管并发症的相关性。1对象与方法1.1研究对象以2008年10月一2009年lO月上海交通大学医学院附属仁济医院收治的70例2型糖尿病患者作为研究对象。其中35例伴糖尿病肾病,30例伴糖尿病视网膜病变。入选标准:①符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准。②排除糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及其他可能影响糖代谢的疾病,研究期间患者病情稳定。③自愿参与本研究,并签署知情同意书。1.2方法1.2.1动态血糖监测采用CGMS(MiniMed)进行连续72h血糖监测Is]。CGMS感应探头(sensor)置于受试者腹部皮下,每5rain记录组织问液葡萄糖浓度。输入三餐记录及服药或注射胰岛素等大事记录。监测期间所有受试者的三餐进食时间一致。1.2.2HbAlc和指端毛细血管血糖测定①HbAlc:采用低压液相色谱法经DiaSTAT糖化血红蛋白分析仪(Bio—Rad)测定。②指端毛细血管血糖:采用葡萄万方数据糖氧化酶法经Surestep血糖仪(Lifescan)测定,每天测定5次(空腹、三餐后及睡前),并将结果输入CGMS以校正监测结果。1.2.3记录和分析指标①记录受试者一般资料及各项临床及实验室检查结果。②相关性分析:CGMS监测的日内不同时点血糖水平、不同时段血糖漂移、餐后血糖漂移(postprandialglycemicexcurosions,PPGE)、24h平均血糖(meanbloodglucose,MBG)与HbAle的相关性;CGMS监测指标平均血糖漂移幅度(meanamplitudeofglycemicexcursions,MAGE)与日内不同时间点血糖水平和PPGE的相关性;糖尿病微血管并发症(糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变)相关因素分析。1.3统计学方法采用SAS统计软件进行统计学分析。计量数据用元±s表示。相关性分析分别采用Pearson相关分析和多元Logistic回归分析。P<0.05表明差异有统计学意义。2结果2.1入选患者一般资料70例老年2型糖尿病患者中,年龄65—80岁,平均(73±4.6)岁;其中男45例,女25例;体质量指数平均(23.7±2.6)ks/m2;腰臀比0.91士0.7;收缩压平均(140.7±13.8)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压平均(82.4±6.9)mmHg。各项实验室指标的检查结果详见表1。表1入选患者实验室指标检查结果(i±j,Ⅱ=70)Tab1Resultsoflaboratoryexaminationsofenrolledpatients(孑±5,n=70)指标测定结果空腹血糖(mmol/L)862O餐后2h血糖(mmol/L)l4ll5平均血糖(mmoi/L)l1528血清总胆固醇(mmoL/L)50O9血清三酰甘油(mmol/L)l6O7高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)l3O4低密度脂蛋白胆同醇(mmol/L)35l2尿微量白蛋白(p,g/mL)25l672.2相关性分析2.2.1HbAlc与CGMS结果的相关性入选患者HbAIc平均为(8.2±1.8)%。①HbAIc与日内不同时点血糖水平:Pearson分析显示,本组患者HbAlC与日内7次血糖水平呈显著正相关(P<0.05或P<0.01)(表2)。②HbAlc与PPGE:本组患者三餐PPGE分别为(5.54-1.4)、(4.0±2.6)和(4.8±上海交通大学学报(医学版)l:9)mmol/L,Pearson分析显示,HbAlc与三餐PPGE均无明显相关性(均P>0.05)。③HbAlc与日内不同时段血糖漂移和24hMBG:Pearson分析显示,HbAlC与3:00—6:00时段的血糖漂移[(2.45±1.78)mmol/L]和19:00—20:oo时段的血糖漂移[(4.09±2.67)mmol/L]呈显著正相关(r=0.442,P=0.002;r=0.601,P=0.034);HbAlc与24hmBG[(11.5-I-2.8)mmol/L]呈显著正相关(r=0.679,P=0.001)。裹2与HbAlc相关的El内血糖水平及Pearson分析参数(i±,,n=70)Tab2Ⅱbale-relatedbloodIglueoseievebandparametersofPellllg.analysis(i4-j,n=70)2.2.2CGNS监测指标间的相关性入选患者NAGE为(5.6±1.6)mmolZL。①MAGE与Et内不同时点血糖水平:Pearson分析显示,NAGE与13:00时间点血糖水平[(13.2±3.4)mmol/L]和19:000时间点血糖水平[(13.2±2.7)mmol/L]呈显著正相关(r=0.264,P=0.037;r=0.337,P=0.040)。②MAGE与PPGE:Pearson分析显示,NAGE与三餐PPGE(数据见2.2.1)均呈显著正相关(r=0.372,P=0.045;r=0.443,P=0.003;r=0.502,P=----0.005)。2.2.3糖尿病微血管并发症的相关影响因素35例伴糖尿病肾病患者的病程为(9.8±3.7)年;30例伴糖尿病视网膜病变患者的病程为(10.2±4.5)年。将年龄、体质量指数、腰臀比、HbAlc、NAGE、24hNBG、日内不同时间点血糖水平及日内不同时段血糖漂移作为自变量进行多元Logistic回归分析,结果显示0:00—3:00时段的血糖漂移是糖尿病视网膜病变发生的影响因素(1izard=6.367,P=0.037),而上述因素与糖尿病肾病无明显相关性(P>0.05)。3讨论本研究利用CGMS对老年2型糖尿病患者进行动态血糖监测,探讨HbAlc与血糖漂移的关系,以及血糖波动对糖尿病并发症的影响。研究显示HbAIc与7个时点的血糖水平和24hMBG有很好的相关性,提示了HbAIc可以反映日内整体血糖水平,同时万方数据也说明了CGMS监测得到的血糖数据具有一定可靠性,能真实的反应患者一天中的血糖波动情况。HbAlc虽是常用的反映血糖控制程度的金标准(HbAlc≤7%为控制良好的标准)¨o,但HbAlc仅反映近4—12周的平均血糖水平,难以精确了解血糖控制的具体情况。Sehmitz川和Nonnier等¨o证明,HbAlc与空腹、餐后1h、2h的血糖水平呈显著正相关,而与其波动无相关性,提示HbAlc也是餐后高血糖的重要标志,但餐后血糖的漂移变化对HbAlc的贡献很小。Rohlfing等"1研究仅关注了某一时点血糖对HbAlc的影响,没有继续研究哪些时段的血糖漂移变化对HbAlc影响更大。本研究显示,HbAIc与3:00—6:00、19:00—20:00时段的血糖漂移有关,凌晨和餐后血糖漂移水平可能影响了血红蛋白的糖化转化。提示老年糖尿病患者如果HbAlc升高或降低,更可能是受夜间或凌晨出现一过性高血糖或一过性低血糖的影响。对老年糖尿病患者的总体治疗和评估要考虑部分时段血糖漂移对HbAlc的影响和构成。本研究表明HbAIc与PPGE不相关,即HbAlc水平不能反映餐后血糖漂移水平。进一步证实HbAlc作为长期血糖控制的监测指标,不能同时反映血糖漂移水平的幅度和频率。20世纪70年代Seviee等就已经提出MACE作为评估日内血糖漂移幅度的参数。CGMS在临床上投入使用后使这一想法具有可行性和可操作性。本研究中,我们分析得出NAGE与PPGE及13:00、19:00时点血糖水平均呈显著正相关,这与周健等¨刚得出的结论相符合。NAGE主要归因于午餐、晚餐前后的血糖漂移水平。2型糖尿病患者患者内环境的稳态失调,即高血糖最先出现于三餐后,其次是凌晨阶段,最后才会出现在整个夜间¨“。本研究提示,控制餐后血糖漂移幅度水平,降低餐后血糖,可能在一定程度上降低全天MAGE,从而控制糖尿病的发展进程。长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症最重要的危险因素,但是糖尿病慢性并发症的发生和发展不仅与血糖升高有关,与血糖波动性增大也有密切关系。血糖漂移已成为新近糖尿病微血管并发症防治领域的研究热点之一。有研究¨副阐述了血糖波动导致糖尿病慢性并发症的病理生理机制,提示相对于血糖绝对水平的升高,血糖水平的不稳定者发生糖尿病慢性并发症危险性更高。血糖波动性越大,糖尿病慢性并发症的发生率越高,且预后越差¨31。李雯妮,等:老年2型糖尿病患者血糖漂移与糖化血红蛋白相关性分析DCCTL14]结果显示,全天血糖波动控制情况的不glucosecontrolwithsulphonyhreaeinsulincomparedmthcouven—同可导致两组HbAlc水平相近患者的并发症风险有巨大差异。在相似的HbAIc水平情况下,强化治疗组比常规治疗组有更低的微血管并发症发生率,提示血糖波动幅度下降能减少糖尿病微血管并发症的发生¨引。由此可见,HbAIc和血糖漂移对于糖尿病并发症的影响应该并已受到越来越多的关注。本研究经多元Logistic回归分析发现,糖尿病视网膜病变与HbAlC、MAGE等无明显相关性,而与0:00—3:00时段的血糖漂移呈显著正相关,夜间血糖漂移可能是糖尿病视网膜病变发生的危险因素。提示仅控制全天的平均血糖和HbAlc水平,可能并不足以有效预防糖尿病视网膜病变的发生,应当加强对血糖漂移变化的控制,才可能更加有效地预防糖尿病视网膜病变的发生。tionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2dis—betes(UKPDS33)【J】.Lancet.1998,352(9131):837—853.control[4]MaiaFF,ArafijoLR.Metabolic/glycemicandcomplicationsofthecontinuousMedaccuracy,effectsysteminOueosemonitoringdiabetic400.patients[J].RevAsseeBrns,2006,52(6):395—[5]JamailR,LudvigssonJ,MohsemiS.Continuousmonitoringofthesubcutaneousglucoselevelinfreelymovingnormalanddiabeticratsandinhumanswithtype1diabetes[J].DiabetesTechnolTher,2002,4(3):305—312.[6]BuseJB,CinsbergHN,BakrispeopleCL,eta1.Primarypreventionofcardiovasculardiseasesinstatementfromwithdiabetesmellitus:ascientificandtheAmericantheAmericanHeartAssociationDiabetesAssociation[J】.DiabetesCare,2007,30(1):162一170.[7]SchmitzO,JuldplasmaCB,LundexcursionsS,elina1.HbAlcdoes2reflectprandialglucosetypediabetes[J].DiabetesCare,糖尿病肾病尿微量蛋白排泄量受诸多因素的影响,如原发性高血压、血脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等。相关研究¨”“1发现,持续高浓度葡萄糖培养基中的肾小管细胞增殖速度明显加快,部分炎症因子合成增加。在问断高浓度葡萄糖培养基中上述现象更为明显,并且还有更多的炎症因子表达增加。提示血糖波动幅度大比单纯高血糖对肾小管间质病变的影响更大。本研究显示,各因素与糖尿病肾病均无明显相关性,这可能与患者选择的局限性、样本量较小及入组前和研究过程中患者均服用降糖药物控制血糖有关。血糖波动幅度对糖尿病肾病的影响期待进一步的研究加以阐述。总之,对于老年2型糖尿病患者应重视全面的血糖监测,血糖漂移水平与HbAlc相结合才能更全面和具体地反应全天候的血糖水平,同时体现与糖尿病患者慢性并发症的关联。在临床工作中,不仅要重视HbAlc的检测,也要关注日内血糖的波动情况,达到精细降糖的效果,安全有效地纠正糖尿病患者的糖代谢紊乱,延缓糖尿病患者慢性并发症的发生和发展,提高患者的生活质量和生存率。参考文献:[1]MariA,CrepaldiC,TiengoA。ela1.Continuoussubcutaneous2000,23(12):1859—1806.[8]MonnierglycemicL,ColeltecontrolC,DunecachG,ela1.Thestepwiselossofpostprandialoffastingwithprecedesdeteriorationworseningdiabetes[J].DiabetesCare,2007,30(2):263—269.HM,LittleRR,eta1.Definingtherela-[9]RohliflngCL,WiedmeyertionshipbetweenplasmainglucoseandHbAIC:analysisofOucoseTrialprofilesandHbAICtheDiabetesControlandComplications[J].DiabetesCare,2000,25(2):275—278.[10]周健,喻明,马晓静,等.2型糖尿病全天血糖水平与糖化血红蛋白漂移幅度的相关性分析[J].中国实用内科杂志,2006,26(10):763—766.[1I]KilpatrickES,RigbyofAS,AtkinSL.Theeffectofglucosevariabilityintype1theriskmicrovascularcomplicationsdiabetes[J].DiabetesCare。2006。29(7):1484—1490.F,QuagliaroinL,et[12]RiaaoA,Mercuriapoptosisa1.Intermittenthiighglueo∞veinendothelialcelhinenhanceshumanumbilicalculture[J].AmJPhysical930.EndoerinolMetab,2001,281(5):924—[13]KlonoffDC.Continuous0uco∞monitoring:roadmapfor21stcenturydiabetestherapy[J].DiabetesCare,2005,28(5):1231—1239.[14]TheandDCCTResearchGroup.Hypoglycemiainthediabetescontrolcomplicationstrial[J].Diabetes.1997,46(2):271—286.R,ela1.Biologicalandvariationinintype1[15]McCarterPJ。HempeJM,GomezHbAlpredictsriskofretinopathynephrepathydiabetes[J].DiabetesCare。2004。27(6):1259—1264.[16]王先令,陆菊明.血糖波动对糖尿病预后及其慢性并发症发生发展的影响[J].国外医学:内分泌分册,2005,25(3):169—173.[17】袁彩红,康运凯,王志新.胰岛素敏感性及血浆纤溶系统与肥andComplicationscⅢmonitoring[2】TheDiabetesindiabeticpatients[J].DiabetesCare。2002,25(2):347—352.controlofTrail(DCCT)Research胖T2DM肾病相关性研究[J].医药论坛杂志,2008。29(4):26—28.Group.Thementandeffectintensivetreatmentofdiabetescomplicationsthedevelop-progress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