（ 商 用 密 码 ）
申请编号： 1.进口商名称、代码及签章 3.进口商地址 5.贸易方式 7.外汇来源 9.付款方式 11.原产国/地区 13.入境方式 15.最终用途 16.商品名称 18.规格、型号 19.计量单位 24.总计 25.生产商名称 28.出口商名称 31.收货商名称 34.最终用户名称 37.最终用户单位类型 40.使用地点 2. 收货人名称 4.进口商联系人、电话 6.合同（协议）号 8.运输方式 10.报关口岸 12.出口国/地区 14.预计到关日期 17.商品编码 20.数量 26.地址 29.地址 32.地址 35.地址 38.经营期限 21.单价 22.总值 23.总值折美元 27.联系人及电话 30.联系人及电话 33.联系人及电话 36.联系人及电话 39.法定代表人 注：1、本表一式两联，须一并使用，并骑缝加盖企业印章。 2、申请编号由审批机关统一编写。
41.密码相关技术描述 42.性能指标 43.主要出资方、注册地、出资比例 44.备注 商务部监制（2020）
兹保证已如实填写上述内容，并将在进口经营活动中严格遵守国家有关密码管理的法律、法规和规章的规定。 （签章） 年 月 日
中华人民共和国两用物项和技术出口许可申请表
（ 商 用 密 码 ）
申请编号： 1.申请类别 4.出口商名称 6.出口经营登记证号 8.进出口企业代码 10.合同号 12.合同签订日期 14.付款方式 16.商品名称 18.规格、型号 19.计量单位 24.总计 2.商品分类 5.原产国/地区 7.收货人 9.最终用户 11.贸易方式 13.报关口岸 15.运输方式 17.商品编码 20.数量 21.单价 22.总值 23.总值折美元 3.进口国/地区 25.商品技术描述 26.商品主要用途 27.本合同项下商品的最终用途 注：1、本表一式两联，须一并使用，并骑缝加盖企业印章。 2、申请编号由审批机关统一编写。
28.进口商名称、地址（外文名称及中文译名） 29.最终用户名称、地址（外文名称及中文译名） 30.进口商和最终用户的详细情况（可另加附页） 31.生产商名称、地址 出口商情况 32.名称（中英名称） 33.地址 34.主要负责人 35.经办人 36.电话/传真 37.电子邮件 38.手机 1、是否了解国家相关出口管制条列（办法）及其所附“出口管制清单”内容？ 2、是否了解所申请出口产品和技术的性能或指标？ 3、是否了解所申请出口产品和技术的主要用途？ 4、是否经营过所申请出口产品和技术的出口？ 5、是否有专人或专门机构负责出口管制产品和技术的出口管理？ 6、是否了解进口商和最终用户的情况？ 7、是否曾与进口商有过商业往来？ 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 其他情况 兹保证已如实填写上述内容，并将在出口经营活动中严格遵守国家有关出口管制和密码管理的法律、法规和规章的规定。 法定代表人签字（加盖公章） 年 月 日 商务部监制（2020）
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