姓名 性别 年龄 病案号 第 疗程 动 作 一、个人卫生动作 1 洗脸、洗手 2 刷牙 3梳头 4 使用手绢 5 洗脚 二、进食动作 1 奶瓶吸允 2 用手进行 3 用吸管吸引 4 用勺叉进食 5 端碗 6 用茶杯饮水 7 水果削皮 三、更衣动作 1 脱上衣 2 脱裤子 3 穿上衣 4 穿裤子 5 穿脱袜子 6 穿脱鞋 7 系鞋带扣子拉链 四、排便动作 1 能控制大小便 2 小便自我处理 3 大便自我处理 五、器具使用 电器插销使用 电器开关使用 开、关水龙头 剪刀的使用 六、认识交流动作 〔七岁后〕 1 书写 2 与人交谈 3 翻书页 4注意力集中 〔七岁前〕
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儿童康复日常生活活动能力〔ADL〕评定表
得 分 动 作 1 大小便会示意 2 会招手打招呼 4 能表达意愿 七、床上运动 1 翻身 2 仰卧位≒坐位 3 坐位≒膝立位 4 独立坐位 5 爬 6 物品料理 八、转移动作 1 床≒轮椅或步行器 2 轮椅≒椅子或便器 3 操作手闸 4 乘轮椅开关门 5 移动前进轮椅 6 移动后退轮椅 1 扶站 2 扶物或步行器行走 3 独站 4 单脚站 5 单独行5m 6 蹲起 7 能上下台阶 8 独行5m以上 总分 检查者签名: 评分标准：50项 能独立完成 能独立完成，但时间 较长 能完成，但需辅助 两项中完成一项或即便辅助也很困难 不能完成 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 得 分 3 能简单答复下列问题 九、步行动作〔包括辅助器〕 总分值100分 每项2分 每项1.5分 每项1分 每项0.5分 每项0分 75-100分 50-74分 0-49分
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