摘 要：为进一步指导及优化临床作业治疗方案，探讨以体育游戏模式对发展障碍儿童进行感觉统合训练干预后，患儿感觉统合失调症状的康复效果。23名有不同发展障碍的儿童接受为期4周，以体育游戏治疗为主的感觉统合训练，每周训练5 d（周一至周五），每天训练60 min。训练内容包括触觉训练、前庭平衡觉训练以及本体感觉训练。治疗前后及治疗结束后4周末（即第8周）通过简式儿童感觉处理能力剖析量表、conner’s教师用评定量表以及degangi-berk感觉统合测量工具进行评分。结果发现：（1）患儿经体育游戏训练后，各项感觉统合能力均有改善，存在显著性差异（p0.05）。试验过程中，所有受试儿童未出现不良反应，社会效度佳。结果表明，体育游戏型感觉统合训练对发展障碍儿童临床康复近期、远期疗效明显，且年龄越小，疗效越佳。
关 键 词：运动医学；体育游戏；感觉统合训练；作业治疗；发展障碍儿童
中图分类号：g804.5 文献标志码：a 文章编号：1006-7116（2016）04-0127-08
zhao fei-yi1，duan yi-ru1，xia xiao-jie2，shen jun-liang3，li ai-qun4，
zhang zhe-yuan5，yan hai-xia6，xu hong1
（1.shanghai municipal hospital of tcm，affiliated to shanghai tcm university，shanghai 200071，china；
美国疾病控制与预防中心将发展障碍定义为：一组不同且多样化的、由于精神心理和（或）身体损害造成的严重慢性综合征[1-2]，包括注意力缺陷多动障碍、自闭症谱系障碍、小儿脑性瘫痪、视力和听力障碍、精神心理发育迟缓、言语迟缓、唐氏综合症及其他先天性畸形等。流行病调查显示，在美国18岁以下的儿童及青少年中，17%受到不同程度发展障
碍的影响；卫生经济学证实，发展障碍儿童相比其他正常同龄儿童入院率更高，给个人及社会医疗大环境都造成了严重经济负担[3]。
发展障碍被认为会对儿童的语言、学习、身体动作、自助能力及独立生活都造成一定影响。儿童发展障碍可能造成的高风险行为被划分为3大类：（1）缺乏对教导行为的合作性；（2）内在化行为（退缩或回避、重复的习惯以及自我伤害）；（3）外在化行为（发脾气、变得有破坏性、伤害他人或破坏财物）[2]。这些特殊儿童的发展障碍尤其体现在感觉加工方面，而这使他们在日常生活及活动中遭遇极大的困扰[4]。循证医学证据表明，感觉加工失调一般会使发展障碍儿童在以下至少两个领域显示出问题，包括粗大运动技能、精细运动技能、语言、认知、注意力、唤醒、社会技能和日常行为活动等[1]。感觉加工及统合功能失调被认为损害前庭、本体感受和触觉系统[5]。前庭系统通过空间将身体运动相关的感觉输入大脑，前庭受损的信号则包括不良姿势以及在规划及定序运动时表现出困难；本体感受系统向肌肉及关节输入感觉，这一系统的损伤表现为刻板行为，例如重复摇动双手等；触觉系统的损伤表现为触觉缺乏敏感性或敏感度过高。
对于这些问题的原因，感觉统合干预理论可以用来解释及缓解部分发展障碍[6]。该理论最早由心理学家ayres[7]结合脑神经生理学、职业治疗学及发展心理学提出，用于解释感觉信息的神经加工过程――中枢和周围神经系统对感受器传入信息（包括视觉、听觉、触觉、味觉、嗅觉、本体感受和前庭觉等）进行系统管理，包括信息的集成、再整合，这是一个会强烈影响儿童发展的神经行为[8]。感觉统合的过程是“二段式”进程：第一阶段是脑对中枢在同一时间接受的多类型刺激统一加工，并协调相应的组织、器官做出适应性反应；第二阶段是在整合外源性刺激的同时，将处理后的信息导入皮质，大脑会在记忆存储区寻找并调动多类型的经验信息，与外源性刺激及处理后的信息一一匹配，再进行比较、二次加工及整合，形成新的认知，进一步驱使机体做出与外环境相适应的行为应答[7]。
随着年龄增长，儿童的感觉统合能力由单纯的各个感觉逐渐发展至初级统合，包括双边协调、手眼协调及目的性活动等，信息的整合在大脑皮质完成，伴随脑的成熟，初级统合会循“运动-知觉-认知功能”路径向高级统合转换，这一阶段，脑可以对感觉信息进行高级加工（包括筛选、比较、联系或拆分、增强或抑制），进而完成情绪控制、学习能力、推理及发展注意力等高级统合行为[9-10]。因此，个体对外环境的任何应答都是以感觉信息摄入为前提，而应答的具体形式和程度则与脑的感觉统合能力呈正比[11]。反之，当神经系统紊乱，大脑无法将摄入的感觉信息构成组合图像来引导躯体对周围环境做出反应时，便认为行为与脑功能之间的联系及传递性出现问题，即称“感觉统合失调”，也叫作“感觉处理障碍”[12-13]，换言之，发展障碍儿童的感觉加工异常则是由于外源性感觉刺激信息无法在中枢系统形成有效组合，从而产生了运动控制、触觉防御、结构空间知觉及前庭平衡等障碍。
本项研究的目的在于：（1）探索团体式体育游戏促进障碍儿童感统能力的可行性；（2）对该干预模式及康复效果的有效性进行客观评估；（3）除了关注受试儿童前庭平衡、触觉、本体感受等感觉统合能力的变化，研究还致力于进一步指导及优化临床作业治疗的方案。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象与纳入、剔除标准
来自上海中医药大学附属市中医医院、上海中医药大学附属龙华医院天山分院、浙江医学高等专科学校海盐临床医学院（共3家研究中心）门诊及住院的23名确诊有发展障碍的儿童参与这项研究。受试儿童年龄均在4～15岁之间，平均年龄9.34岁，男女比例为11：12。
1）试验纳入标准：（1）年龄在4～15岁之间。（2）被至少2名二级甲等以上医院精
神科或医学心理科（中医神志病科）主任医师及儿科主任医师同时诊断为儿童发展障碍。（3）除了本身的发展障碍之外，没有其他会影响身体活动及认知行为的医学或发育性疾病（如儿童癫痫病、糖尿病或合并肿瘤者）。（4）仅有一项发展障碍问题，如果同时兼有2种及2种以上发展障碍者予以排除；研究期间，没有在其他地方同时接受感觉统合训练。（5）签署知情同意书，家长愿意配合作业治疗师一同实施治疗计划。
2）中止及剔除临床观察、脱落的标准：（1）根据中止和剔除标准对部分纳入的病例予以中止或剔除，并认真记录中止和剔除的原因及其与临床研究的关系；（2）不符合纳入标准，未能遵循试验方案接受规定训练，无法判断疗效者；（3）资料不全，影响疗效或安全性判断者；（4）训练过程中发生意外事件而不能坚持治疗者；（5）观察中出现严重不良反应者。
另外，受试儿童初筛基于的标准是：患儿的听觉是足够的，以保证他们在训练过程中能够根据职业治疗师的声音（指令）进行训练。
1.2 干预方法
体育游戏型感觉统合训练具体步骤、内容的介绍及指导，均由作业治疗师提供给发展障碍儿童及其父母。依据研究开始前制定的临床路径标准，所有受试儿童得到完全相同的康复训练，每天受训60 min，每周5 d。训练时间为2015-08-03―2015-08-28，量表的评定被安排在8月3日、8月29日，及4周后的随访日9月26日。受训时，一般先由作业治疗师示范，所有受训对象同时完成相同内容。同伴的相互作用也是区别该团体训练与个体训练的关键。训练计划的具体内容见表1。 1.3 疗效评价工具
1）简式儿童感觉处理能力剖析量表（short sensory profile，ssp）。
ssp是心理学家dunn[4]汇编的sensory profile改良简式版，用来检查与感觉反应相关的功能行为，包括触觉处理、前庭感觉处理、本体感觉处理、情绪加工等多项子量表。量表制定标准是从原来的sensory profile及1 200名标准化儿童的检测结果中进一步筛选精简获得。国际公认，ssp的信度是0.90，区分效度0.05），考虑总积分的显著性差异可能是由于样本量过少引起的假阳性结果。因此，结论同上（该康复疗法具有远期效应），但从平均数的变化上看，与康复训练刚结束时相比，随访时各因子评分略有下降（除ctrs表中多动症状因子上升外）。由此表明，该训练方法虽有一定的疗效延续效应，但训练停止后，发展障碍儿童的感觉失调问题可能存在反弹趋势。 3 讨论
根据感觉统合理论，在注意力-活动-神经系统功能三者间可能有一关联轴，大脑在正常情况下可以将身体不同部位接收到的信息进行分类，对不同感觉通路而来的空间和时间信号进行解释、联系和统一，再进行多次组织加工、分析整理，使各信息在中枢神经形成各种有效组合，最终做出决策，指挥机体协调和谐地运作及发展，完成各种复杂而高级的认知活动[9]。而本项研究关注的发展障碍儿童，尽管发展障碍类型不同，但均存在感觉加工异常，即外源性感觉刺激无法通过感觉通路在脑内完成有效整合，结果导致机体感觉系统过于敏感或迟钝，即存在感觉统合障碍。
本研究所采用的基于感觉统合理论的体育游戏训练，目标是给予视听、皮肤触压、前庭、肌肉关节等多感官刺激，提升儿童从周围环境中整合信息的能力，并在这一过程中促进其适应性及感觉统合能力的发展，最终帮助改善发展障碍儿童的行为及注意力，提高社交能力、学习能力和独立性。从神经生物学的微观层面来看，则是让发展障碍儿童在感觉统合训练的过程中，促使其大脑各区域分级地发生感觉、运动整合，并在整合过程中促进神经细胞的成熟、神经细胞间通路的形成[17]。
值得一提的是，大部分的感觉统合训练是采取个体组织形式，较少使用小组式及团体式
[1]，而本次临床试验是以团队干预的形式进行临床康复。相比个体的感觉统合训练，团队干预的模式一方面可以减少时间、人力及经济成本；另一方面，也有学者提出，发展障碍儿童在团队训练中有更多的互动机会，他们可能会因同类间的认同及亲密感表现出更大的依从性；其次，相比个体训练，职业治疗师被认为在团队环境中可以促进受训对象更多的功能改善[18]。
感觉统合失调包括躯体协调运动障碍、触觉防御与注意力缺陷、结构及空间知觉障碍、前庭平衡障碍、本体前庭合成及排序紊乱及视听言语障碍等[11]。本研究重点关注的是前庭系及本体系障碍（椭圆囊、球囊与半规管等前庭器官损伤所致）、触觉系障碍（网状激活系统上行机制不平衡，缺乏兴奋优势，对各种刺激无法有效抑制所致）的感觉失调。由于将感觉统合置于行为层面，现代研究多是从行为模式上对感觉统合失调的原因进行分析，而这些行为模式与相关神经回路之间的联系不明确，也导致了感觉统合失调的具体病因、机制尚不明朗[19]，但一般认为可能与顶叶、额叶感觉区受损[1，19]或脑神经细胞的发育延迟、通路阻滞[17，20]等异常相关。
感觉统合训练是目前国际公认的纠正儿童感觉统合障碍的最佳疗法[21]。以作业治疗为导向的感觉统合训练可明显改善发展障碍儿童习得性行为及功能性行为，尽管发展障碍儿童存在的发展障碍各有不同、轻重程度也有差异，但有计划的感觉统合训练在改善患儿社会交往、对未知活动的适应及习得性，以及对拥抱和对运动的反应等方面，效用是几乎一致的[22]。
本研究采用基于感觉统合理论的体育游戏，实质是传统感觉统合训练的改良模式，即以感觉统合理论为框架、理论指导，体育游戏作为内容、形式。以体育游戏为康复形式，主要是借鉴美国、澳大利亚等发达国家先进的作业治疗学、游戏治疗学及临床运动生理学理念，寓康复训练于体育游戏，利用游戏治疗来弥补发展障碍患儿所缺乏的感觉体验（包括触觉、
前庭平衡觉以及本体觉），提供计划性及适宜的感觉输入，增强患儿脑神经对感觉信息的处理、分析、整合及决策能力。
本研究能顺利进行在于所使用的训练并非是目标导向而是过程导向的治疗，着重抓住儿童的内在动机，让治疗情境吸引患儿主动自发地参与，训练项目则是让儿童能够获得自我成就感的体育游戏，属有适当难易程度的挑战，训练时，能促进孩子经一些努力就完成任务的成就感形成，并由此构建一个良好自我形象的正向循环，使患儿更有自信且愿意接受下一次的挑战。与治疗师之间，也充满了信任关系。
研究中，ssp对感觉加工过程的评估用以反应神经系统相关效应的变化；ctrs的结果帮助评估发展障碍儿童注意力相关问题，客观反应训练任务在提升注意力、减少多动症状方面的效果；degangi-berk tsi则用于评估儿童的运动控制、双边协调和反射整合3方面能力，这些能力被认为是日后发展运动技能、视觉空间和语言能力、手优势以及运动规划等技能的基础。
根据研究结果显示，在科学引导下，进行有规划的体育游戏型感觉统合训练，对于改善发展障碍儿童的感觉统合失调问题有非常显著的近期、远期疗效。但同时，随访期间进行疗效监测时也发现，随着训练停止，远期效应相比训练刚结束时有一定程度的下降，认为可能存在症状的反弹趋势。因此，为了获得更有益的远期疗效，体育游戏型感觉统合训练应该长期坚持。
另外，在对3个年龄组进行组间差异统计分析时发现，不同年龄段的发展障碍儿童在接受同一套感觉统合训练后，感觉统合失调问题的改善程度之间也存在非常显著性差异，年龄相对较小的组别较年龄相对较大的组别，康复效果更明显，这与国内其他的一些相关性研究[23-24]得到的结果一致，即年龄越小，感觉统合训练效果越理想。这样的结果与3-7岁
左右儿童的脑正属于发育期有关，即脑功能的形成和发展在这一时期内进行，这一时期儿童的神经系统也具有脆弱性与代偿性的特点，因此也就表现出了更强的康复或补偿能力，由此证明，如果在该年龄期内接受科学、合理的感觉统合训练，脑功能康复疗效往往更佳。
除了临床疗效外，本研究还关注社会效度。社会效度来源于受试儿童的家长和（或）特教学校老师。随访期间，通过对上述人群的访谈，了解患儿的日常变化。访谈问题包括“你觉得孩子有进步吗？具体表现在哪些方面？”“通过训练，孩子的语言表达、注意力、身体协调能力及社交等方面是否相较训练前有所改善？”“孩子在训练后是否会出现不满、反感情绪，或不愿意继续接受训练？”通过访谈，100%的受访者表示在训练后，受试儿童在感觉整合、社交、肢体协调、运动能力及（或）多动症状等方面改善明显，对体育游戏型感觉统合训练不反感。由此证明，本研究的干预方式社会效果好，且患儿依从性高。
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