生育保险待遇申领表（样表）
基本信息 女方姓名 户籍地址 联系地址 男方姓名 例：李四 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X 例：上海市黄浦区××路××弄××号××室 例：上海市黄浦区××路××弄××号××室 联系电话 邮政编码 例：5812XXXX 例：200011 例：张三 公民身份号码 3 1 0 1 0 1 1 9 8 5 0 1 0 1 X X X X 生产或流产日期：例： 2018 年 10 月 1 日 生产： 例： √男 □女 □多胞胎： 男 女 个人申领 待遇申报信息 生产方式：例： √ 顺产 □ 难产 流产： □自然流产 □人工流产 个人实名制银行结算账户卡（折）： 申领账号 信息 需填写下列银行之一开设的可转账、未休眠的个人开户银行名称： ____中国工商银行_________________ 实名制结算账户卡（折）信息，详见备注 若分娩多胞胎的，请在“多胞胎”前的“□”内打“√”，并填写生育了几名男孩及女孩 账 号：_____621723XXXXXXXXXXXXX___ 单位名称 单位申领 差额待遇 社会保险登记码 已先行支付生育生活津贴金额 个人办理生育保险待遇申领手 续的，无需填写该栏目；用人单位办理已支付的生育保险待 遇申领手续的，需填写该栏目。 申报所提供的材料和填报的内容均真实。如有不实，愿承担相应法律责任。 生育妇女本人办理的，由当单位申领差额待遇生育妇女本人签名或盖还应加盖单位公章 （单位盖章） 时，私章；委托他人办理的，申请人：例：李四 日期：例：2019年1月5日 由被委托人签名或盖私章；单位办理的，由单位上海市社会保险事业管理中心制 经办人签名或盖私章。 备注： 中国工商银行、中国农业银行、中国银行、中国建设银行、交通银行 上海浦东发展银行、上海银行、中国邮政储蓄银行、上海农商银行 民生银行、招商银行、华夏银行、光大银行、中信银行、兴业银行
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