本人______（姓名）于______（日期），因为______（疾病名称或症状描述）在______（医院或诊所名称）接受了医生的诊治，经过______（治疗时间）的治疗，医生建议我进行住院治疗。
经过本人的认真考虑，我决定不接受住院治疗，而选择不住院或自行治疗。在此，我郑重声明：
1. 本人自行决定不接受医生的住院治疗建议，已经充分了解可能由此带来的风险和后果，并承担相应的责任和后果。
2.
本人有能力进行自我治疗，并会按照医嘱和治疗方案进行治疗。
3. 如果治疗过程中出现了任何医疗问题或意外事件，本人将承担全部责任和后果，不向医生、医院或诊所等提出任何要求或诉求。
4. 如有必要，本人愿意在医生和家人的陪同下前往医院或诊所接受治疗，但仍然坚持不接受住院治疗。
本人对以上承诺书内容已经充分了解并且无异议，自愿签署该承诺书。 ______（签字）______（日期）
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