CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO/CEREBROVASCULARDISEASE November 2014 Vol.12 No.11
替格瑞洛对氯吡格雷抵抗的急性冠状动脉
综合征患者临床疗效观察
郭晓宁,牛永红,逯春鹏,李 群,商丽华
摘要:目的 观察替格瑞洛对氯吡格雷抵抗的急性冠状动脉综合征(ACS)患者的临床疗效。方法 回顾性分析采用替格瑞洛治疗(90mg,2次/日)3个月期间的53例对氯吡格雷抵抗ACS患者临床数据,观察ADP诱导的血小板抑制率和主要不良心血管事件的发生率,评价替格瑞洛临床有效性及安全性。结果 所有受试者替格瑞洛服用前及服用后3d、30d、90dADP诱导的血小板
((。治疗期间抑制率分别为(11.6±8.2)%、46.5±15.2)%、45.9±12.2)%及(43.3±13.5)%,与服用前相比明显增加(P<0.05)
关键词:急性冠状动脉综合征;替格瑞洛;氯吡格雷抵抗;血小板抑制率
无严重不良心血管事件及出血事件发生。结论 替格瑞洛可增加对氯吡格雷抵抗的ACS患者ADP诱导血小板抑制率,疗效确切,
安全性和耐受性良好。
:R541.4 R256.2 文献标识码:B 10.3969/j.issn.16721349.2014.11.011 文章编号:16721349(2014)111322022doi 中图分类号:
,ACS)包括急性心肌梗死 急性冠脉综合征(
(,AMI)及不稳定型心绞痛(UA)其病理生理基础是冠状动脉粥样斑块破裂引起血小板的聚集和黏附,从而形成血栓致冠状动脉部分或完全闭塞。氯吡格雷选择性不可逆地抑制二磷酸腺苷(ADP)受体进而抑制血小板的聚集。但部分患者在服用氯吡格雷后仍会发生心
1]
。替格瑞血管血栓事件,即存在氯吡格雷抵抗现象[
洛为一种新型ADP受体抑制剂,无需体内激活,可直
2],接可逆性抑制P2Y12[目前已被多项国内外ACS管
理指南及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南推荐为ACS患者的一线抗血小板药物,本研究观察对氯吡格雷抵抗的ACS患者换用替格瑞洛后的临床疗效及不良反应。
1 资料与方法1.1 研究对象 选择2013年10月-2014年4月在清华大学第一附属医院心脏中心住院的对氯吡格雷抵抗的ACS患者53例,其中AMI32例,UA21例。排除标准:对替格瑞洛或其任何辅料成分过敏;活动性病
;理性出血(如消化性溃疡或颅内出血)有颅内出血病
史;中重度肝脏损害;同时服用强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦)者。1.2 治疗方法 所有患者急诊或择期行PCI术,术前口服负荷量阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg~600mg,术后口服维持量阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d共5d,采用血栓弹力图法检测所有受试者ADP诱导的血小板抑制率结果均小于20%,换用替格瑞洛90mg,每日2次,门诊随访患者出院后3个月的临床事件,检测服用替格瑞洛后3d、30d、90dADP诱导的血小板抑制率,同时监测所有患者生命体征、血尿酸、肌酐等指标,观察患者主要不良心血管事件及出血程度。
1.3 出血严重程度分级 主要致命/危及生命的出血:致命性或颅内出血,或伴有心包填塞的心包内出血,或由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术,或临床显著或明显出血导致的血
,红蛋白下降(或因出血而输血800mL或以>50g/L)
,上全血或浓集红细胞(PRBC)显著的功能丧失(如眼
,内出血伴永久性失明)或临床显著或明显出血有关的
,血红蛋白下降(30g/L~50g/L)或因出血而输血400
mL~600mL(全血或PRBC)等;次要出血:需要医学干预止血或治疗出血;轻微出血:其他所有无需干预或治疗的出血事件。1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验。2 结 果
3.8%)患者发生皮疹,4例 住院期间2例(
(7.5%)合并慢性阻塞性肺病的患者服药后出现呼吸困难,属轻中度呼吸困难,患者可以耐受,继续服药数天后皮疹及呼吸困难逐渐消失。2例(3.8%)患者血肌酐上升(分别由62μmol/L、85μmol/L上升至98
,105μmol/L)1例(1.9%)患者血尿酸上升(由μmol/L、
,294μmol/L上升至402μmol/L)属于轻度升高,未停
药,出院后4周复查恢复正常。1例急性下壁心肌梗死患者合并窦性心动过缓,夜间最低心率为35次/min,无意识障碍等脑供血不足发生,严密监测继续治疗后心动过缓逐渐改善;1例(1.9%)血管穿刺部位出现出血,2例(3.8%)注射部位出血,经延长压迫止血时间后出血停止。1例行主动脉内球囊反搏(intraaorticballoonpump,IABP)治疗的患者拔除股动脉鞘管后股动脉穿刺部位出现血肿,血红蛋白从122g/L下降至103g/L,考虑为持续静脉泵入肝素所致,停用肝素后皮下血肿逐渐吸收,出院后1月复查血红蛋白升至正常。住院诊疗期间及出院后随访3个月所有受试者无主要心血管不良事件发生。服用替格瑞洛后3d、30d、90dADP诱导的血小板抑制率详见表1。
作者单位:清华大学第一附属医院(北京100016)通讯作者:牛永红,E
mail:guoxiaoning0451@163.com
中西医结合心脑血管病杂志2014年11月第12卷第11期
表1 服用替格瑞洛后3d、30d、90d
ADP诱导的血小板抑制率(x±s)时间血小板抑制率(%)服用前11服用后3d46服用后30d..65±±815.2.2
1)45服用后90d
.93±121)P<0.05。±13.21)43 与服用前比较,
..51)3 讨ACS 论
是临床上常见的心血管急症,其发生的机制是各种因素(机械或自发因素)导致动脉粥样硬化斑块破裂,从而使血管内皮下胶原暴露于循环血液中,引发血小板黏附、聚集及活化,释放ADP,其诱导更多的血
小板聚集,导致激活血小板凝血瀑布反应[
3]
雷作为一种噻吩吡啶类衍生物,不可逆地抑制。ADP氯吡格与它的血小板受体P2Y12结合,减少ADP结合位点,进而阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用,抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合及继发的ADP介导的糖蛋白GP但其必须经生物转化为活性代谢产Ⅱb/Ⅲa复合物的活化,从而抑制血小板的聚集,物才能抑制血小板的聚集,不能抑制磷酸二酯酶的活性,通过不可逆地修饰血小板ADP受体起作用,暴露于氯吡格雷的血小板寿命受到影响,而血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新有关,故其存在起效缓慢、作用不可逆、出血风险高等局限性,部分患者对氯
吡格雷的心血管保护作用存在氯吡格雷抵抗现象[
1]替格瑞洛作为一种新型ADP受体P2Y12抑。制剂,属非噻吩吡啶类药物,在以下两方面不同于氯吡格雷,首先,属于非前体药物,本身已是活性形态,直接作用于P2Y12受体,无需经过肝脏生物转化,药物本身及其代谢产物均具有活性,口服后迅速吸收,起效快,疗效稳定,有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性的
影响;其次,可逆性抑制P2Y12,出血风险低[4]
TO研究结果显示,替格瑞洛治疗12个月在不增加主
。PLA-要出血的情况下,较氯吡格雷进一步显著降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点事件风险达
16%,同时显著降低心血管死亡达21%[
2]
瑞洛治疗给ACS患者带来的获益,目前美。国基于替格、欧洲及我国现行ACS管理指南及PCI指南均推荐替格瑞洛为ACS患者的一线抗血小板药物,2012年欧洲心脏病学会的权威指南《ST段抬高心肌梗死患者管理指南》中更是指出ST段抬高性心肌梗死患者替格瑞洛优先于氯吡格雷应用,充分显示了对于替格瑞洛进一
步降低死亡率的认可[
5]本研究结果显示换用替格瑞洛后可增加对氯吡格。雷抵抗ACS患者的ADP诱导的血小板抑制率,说明替格瑞洛比氯吡格雷具有更强的抗血小板聚集作用,
·1323·
与Steiner等[6]
的荟萃分析结论一致。皮疹发生率为3.8%,呼吸困难发生率为7.5%,但均为合并慢性阻塞性肺病的患者,属轻中度呼吸困难,继续服药数天后皮疹及呼吸困难逐渐消失。血肌酐及尿酸升高发生率分别为3.8%和1.9%,属于一过性轻度升高,说明常规剂量的替格瑞洛对肾脏无明显损害。1例急性下壁心肌梗死患者合并窦性心动过缓,严密监测继续治疗后心动过缓逐渐改善,分析其原因为该患者窦房结是由右冠状动脉供血,随着右冠供血的改善,窦房结功能得以提高;血管穿刺部位出血发生率为1,1.9%,注射部位出血发生率为3.8%,属于轻微出血例(1IABP治疗的患者拔除股动脉鞘管后股动脉穿刺部.9%)行位出现血肿,停用肝素后皮下血肿逐渐吸收,考虑为持续静脉泵入肝素所致,出院后1个月复查血红蛋白升至正常。住院诊疗期间及出院后随访3个月所有受试者无主要心血管不良事件发生,同时不增加严重出血。
本研究结果与国外相关资料报道的结论一致
[7,8]
替格瑞洛作为一种新型的抗血小板聚集药物很有应用,前景。本研究的局限性是病例数量有限,呼吸困难等不良反应事件的发生风险还有待更大规模的临床试验验证。
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(收稿日期(本文编辑:201408郭怀印16)
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