姓名 学籍号 申 请 休 学 理 由 性别 年级 身份证号 所在班级 学生签名： 家长签名： 家长电话： 年 月 日 年 月 日 （盖章）： 年 月 日 主管教育 行政部门 （盖章）： 意见 学 校 意 见 年 月 日 申 请 复 学 理 学生签名： 学生家长签名： 由 年 月 日 年 月 日 学 校 主管教育 意 行政部门 见 （盖章）： 意见 （盖章）： 年 月 日 年 月 日 休学时间 复学时间 新编入班级 备注 1、本表由学生家长负责填写，学校审核上报。 2、本表一式三份，学生、学校、主管教育行政部门各一份。 附：证明材料
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