华老ｑ Ｌ，ｌ￣ｉｆｔ１．￣ 病杂志２０１ ３ ９ ｊ第１５卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓ￣ｌ Ｄｉｓ，Ｓｅｐ ２０ｌ ３，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ．９ ．述评． 心房颤动导管射频消融的临床应用及发展前景 吴永全，沈絮华 关键词：心房颤动；导管消融术；肺静脉；心律失常，心性 近年经导管射频消融（消融）治疗心房颤动（房 颤）发展迅速，越来越多的药物控制效果不佳的房颤 患者接受了消融治疗。目前，适应证已经拓展到包 括高龄、左心房明显增大、有器质性心脏病、甚至心 力衰竭的房颤患者。消融作为房颤治疗的常规方法 之一，已成为专家共识。ＥＳＣ／ＡＣＣＦ ２０１１指南建 议，对症状严重、抗心律失常药物无效者，若左心房 大小正常或轻度增大、左心室功能正常或轻度减低 并且未合并严重肺部疾病，其阵发性房颤在有经验 的医疗中心（每年＞５Ｏ例）行消融（指肺静脉隔离） 为Ｉ类适应证（证据级别Ａ）。２０１２年ＨＲＳ／ ＥＨＲＡ／ＥＣＡｓ房颤诊治指南则进一步推荐消融对 症状严重的阵发性房颤是合理的一线选择 ］。症状 性房颤，不能耐受抗心律失常药物，指南建议：阵发 性房颤，推荐进行消融（Ｉ）；持续性房颤，消融治疗 是合理的（Ⅱａ）；长期持续房颤，可行消融（Ⅱｂ）。症 状性房颤，抗心律失常药物治疗之前，指南建议：阵 发性房颤，消融治疗是合理的（Ⅱａ）；持续性房颤，可 行消融（Ⅱｂ）；长期持续房颤，可行消融（Ⅱｂ）。迄 今为止，有关房颤消融与抗心律失常药物的随机对 照试验已有多项，其结论为：在房颤节律控制方面， 消融的疗效远远优于抗心律失常药物，但多数大样 本研究均为单中心回顾性研究。目前，一项前瞻性 多中心的ＣＡＢＡＮＡ研究正在进行，观察的主要终 点为死亡，次要终点为心血管事件和脑卒中。 １阵发性房颇消融 对于阵发性房颤，消融的疗效有目共睹。阵发 性房颤的主要机制是肺静脉参与的触发或驱动，一 些非肺静脉性触发灶可以位于上腔静脉、左右心房 和冠状静脉窦内。在对机制理解相对明确的基础 上，目前，常用的肺静脉消融方法主要包括肺静脉节 段性隔离和环肺静脉消融。慢性房颤常由阵发性房 颤发展而来，因此，肺静脉消融也成为慢性房颤消融 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９ ０１２６．２０１３．０９．００１ 作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心 术的基石。三维标测及ＣＴ重建技术均得以广泛应 用，有助于左心房细致、准确的电解剖重建。近年 来，为了简化消融的操作过程，一些新的环肺静脉消 融技术逐渐得以应用，应用较多的是冷冻球囊，其他 能量如超声和激光也有相关研究 。应用环状冷 冻导管及激光导管，对肺静脉进行节段性消融治疗 房颤，经长期观察有效，但其疗效有待进一步提高。 尽管消融新器械的研发进展迅速，阵发性房颤的最 重要消融终点仍然是完全性肺静脉的双向传导阻 滞。各医疗中心所报道的阵发性房颤消融成功率接 近一致。近年来，有多项随机对照试验均证实，消融 治疗阵发性房颤有效。多项荟萃分析表明，现阶段 消融治疗阵发性房颤的成功率可达７０ ９／６～８０ ，且 人选病例多数为药物治疗无效的患者，故消融的实 际有效性远大于单纯药物治疗的疗效（２０％～ ３Ｏ ） 。阵发性房颤患者进行消融治疗后，复发 的最常见原因是肺静脉重新连接。有研究结果显 示，８５ ～１００ 经历了再次消融的患者，是由于该 原因所致，有２０ ～３Ｏ 的阵发性房颤患者需要重 复进行消融治疗。最近，Ｄｕｙａｎｇ等一项为期５年的 随访数据结果显示，阵发性房颤患者接受一次或多 次消融后，８０ ～９２ ９／６的患者可维持窦性节律。上 述报道再次验证了消融治疗房颤是安全、有效的，优 于药物治疗。 ２持续性房颤消融 房颤消融攻坚的主战场，已经从阵发性房颤转 移到慢性房颤。对长期持续性房颤机制的探讨仍在 研究中，目前认为有多种机制参与。持续性房颤常 采用分步复合消融策略，首先进行肺静脉隔离，然后 为上腔静脉和冠状窦的隔离，随后进行电位消融（包 括碎裂电位、连续电位、消融导管远端和近端存在激 动顺序的电位等），最后行三尖瓣环峡部、左心房顶 部线和二尖瓣环峡部线性消融。ｗｏｋｈ１ｕ等报道 ３４６例永久性房颤患者，采用环肺静脉消融＋左心 房顶部线＋二尖瓣、三尖瓣峡部隔离，长期随访（２～ 中华老年心脑血管病杂志２０１ ３年９月第１５卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｎａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ｓｅｐ ２０１ ３，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ． ５年）成功率为６３ ，而且分析发现，长期持续性房 颤本身即为晚期复发的预测因素。持续性房颤 消融治疗后，导致其复发的其他因素还有年龄、左心 房增大、肥胖、睡眠呼吸暂停、合并结构性心脏病等。 ２００８年，新英格兰医学杂志发表的ＰＡＢＡ— ＣＨＦ试验结果表明，有心力衰竭症状且经药物治疗 无效的房颤患者，随机接受肺静脉消融、或房室结消 融联合双心室起搏治疗６个月后，与接受房室结消 融联合双心室起搏治疗者比较，接受肺静脉消融患 者的明尼苏达心力衰竭生活质量量表评分显著升 高、６ ｍｉｎ步行距离较长、左心房内径缩小。此后的 研究也证实，心力衰竭伴持续性房颤患者通过消融 治疗后维持窦性心律，虽然不能影响总体病死率，但 可以明显提高长期持续性房颤患者生活质量。因 此，近年来肺静脉消融被越来越多地用于治疗合并 心力衰竭的房颤患者。对长期持续性房颤患者施行 房颤消融，经常疑惑的问题是：“消融还不够吗？”和 “消融太多了吗？”。然而，当前这些问题的答案，仍 然不明朗。实际上最小有效消融量是相对的。最 近，有使用延时钆增强ＭＲＩ探讨左心房瘢痕与消融 成功率相关程度的研究显示，当消融的影响＞１３ 左 心房壁肌肉，消融更有可能成功。因此，有可能需要 定义最低解剖基础消融量。也有临床观察显示，在 持续性房颤患者消融中，房颤放电终止可以预测手 术的成功，而快速房颤频率以及较短的房颤周长，往 往预示着不良的消融成功率 ］。 多子波学说和局灶转子学说，是房颤发生和维 持的主要机制，对此已争论多年，但目前已被认为是 长期持续性房颤维持的重要机制。近期，美国 Ｎａｒａｙａｎ等发表的ＣＯＮＦＩＲＭ研究结果引起了广 泛的关注。该中心使用了一种新型的房颤电标测系 统 ］。房颤电标测系统在左、右心房置入２个６４极 网篮导管，对自发或诱发的房颤进行多点同步标测， 标测到快速传导的局灶电激动或快速折返的局部转 子（ＦＩＲＭ），在房颤转子中心或局部激动起源处放 电至房颤终止，ＦＩＲＭ消融后进行传统房颤消融方 法。该研究中，持续性房颤患者占７２ 。研究结果 提示，５６ ９／６的ＦＩＲＭ消融患者中，房颤终止时间平 均仅有２．５ ｍｉｎ，ＦＩＲＭ消融联合传统房颤消融与单 纯传统房颤消融比较，远期随访（中位数随访时间 ２７３ ｄ）发现，ＦＩＲＭ患者房颤消除率为８２．４ ，单纯 传统房颤消融患者为４４．９ ，差异有统计学意义。 上述结果令人鼓舞，但该研究仍有其局限性，需要大 样本、多中心、前瞻性研究进一步证实该试验的可重 复性。 ３ 挑战未来 目前，消融术是房颤最前沿的治疗方法。对治 疗阵发性房颤，重大挑战是建立持久的肺静脉隔离。 而对持续性房颤患者，更好地了解心律失常的机制 是必要的，只有明确机制的消融才可有针对性。技 术的进步发挥了重要作用，进一步改善导管的设计 和建模功能，无疑会更好地破解发病途径和提高消 融这些心律失常的能力。通过适当的病例选择、细 心的手术过程规划、严格的术后管理及适当的康复 要求，可以使房颤消融成功率提高。相信未来房颤 消融会取得更多的进展，更好地治疗广大房颤患者。 参考文献 ［１］Ｃａｌｋｉｎｓ Ｈ，Ｋｕｃｋ ＫＨ，Ｃａｐｐａｔｏ Ｒ，ｅｔ ａ１．２０１２ ＨＲＳ／ＥＨＲＡ／ ＥＣＡＳ ｅｘｐｅｒｔ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｂ ｌａｌ ｉｏｎ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｌｅｃ ｔｉｏｎ，ｐｒｏｃｅｄｕｒａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｐａｔｉｅｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ，ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ，ａｎｄ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｔｒｉａｌ ｄｅｓｉｇｎ：ａ ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｈｅａｒｔ Ｒｈｙｔｈｍ Ｓｏｃｉｅｔｙ（ＨＲＳ）Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｈｅａｒｔ Ｒｈｙｔｈｍ，２０１２，９： ６３２—６９６． Ｅ２］Ｓｃｈａｒｆ Ｃ，Ｂｏｅｒｓｍａ Ｉ ，Ｄａｖｉｅｓ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ａｔ ｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｍｕｈｉｅｌｅｃｔｒｏｄｅ ｃａｔｈｅｔｅｒｓ ａｎｄ ｄｕｔｙ—ｃｙｃｌｅｄ ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｅｎｅｒｇｙ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，５４：１４５０— １４５６． ［３］Ｄｕｋｋｉｐａｔｉ ＳＲ，Ｎｅｕｚｉｌ Ｐ，Ｋａｕｔｚｎｅｒ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｄｕｒａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｖｉｓｕａｌｌｙ ｇｕｉｄｅｄ ｌａｓｅｒ ｂａｌｌｏｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ：ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｒｅｍａｐｐｉｎｇ ｓｔｕｄｉｅｓ．Ｈｅａｒｔ Ｒｈｙｔｈｍ，２０１２，９：９１９－９２５． ［４］Ｂｏｎａｎｎｏ Ｃ，Ｐａｃｃａｎａｒｏ Ｍ，Ｌａ Ｖｅｃｃｈｉａ Ｉ ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｂｌａｔｉｏｎ ｖｅｒｓｕｓ ａｎｔｉａｒｒｈｙｔｈｍｉｃ ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ ａｔｒｉ— ａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ａ ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌｓ．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ Ｍｅｄ（Ｈａｇｅｒｓｔｏｗｎ），２０１０，１１：４０８—４１８． ［５］Ｋｏｎｇ ＭＨ，Ｐｉｃｅｉｎｉ ｊｐ，Ｂａｈｎｓｏｎ ＴＤ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ａｄｊｕｎｃｔｉｖｅ ａｈｌａ ｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄ ａｔｒｉａｌ ｅｌｅｃｔｒｏｇｒａｍｓ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｖｅｉｎ ｉｓｏｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ａ ｍｅｔａ— ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌｓ．Ｅｕｒｏｐａｃｅ，２０１１，１ ３： １９３ ２０４． ［６］Ｒｏｓｔｏｃｋ Ｔ，Ｓａｌｕｋｈｅ ＴＶ，Ｓｔｅｖｅｎ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｓｉｎｇｌｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ－ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ＳＵＣＣＥＳＳ ａｆｔｅｒ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｂｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｈｅａｒｔ Ｒｈｙｔｈｍ，２０１１，８：１３９１ １３９７． ［７］Ｎａｒａｙａｎ ＳＭ，Ｐａｔｅｌ Ｊ，Ｍｕｌｐｕｒｕ Ｓ。ｅｔ ａ１．Ｆｏｃａｌ ｉｍｐｕｌｓｅ ａｎｄ ｒｏｔｏｒ ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ａｂｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｓｔａｉｎｉｎｇ ｒｏｔｏｒｓ ａｂｒｕｐｔｌｙ ｔｅｒｍｉｎａｔｅｓ ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｔｏ ｓｉｎｕｓ ｒｈｙｔｈｍ ｗｉｔｈ ｅｌｉｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｎ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ：ａ ｖｉｄｅｏ ｃａｓｅ ｓｔｕｄｙ．Ｈｅａｒｔ Ｒｈｙｔｈｍ，２０１２，９：１４３６— １４３９． （收稿日期：２０１３－０５—１７） （本文编辑：林运昌）
