Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｆｏｒｕｍ Ｖｏｌ ２６ Ｎｏ．８ Ａｐｒｉｌ ２００５ ・ ５３ ・ 微创治疗高血压性脑出血疗效分析 张建生 河南省泌阳县人民医院内科关键词 微创 颅内血肿 清除术 高血压 脑出血 泌阳县４６３７００ 中图分类号：Ｒ７４３．３４ 文献标识码：Ｂ 我科自２０００年８月￣２００４年８月，开展了ＣＴ 立体定位下应用ＹＬ一１型一次性颅内血肿穿刺针， 行微创颅内血肿清除术，治疗高血压性脑出血患者 ４１例，取得了满意的治疗效果，现报告如下： １资料与方法 １．１资料８１例高血压性脑出血患者，随机分为 治疗组４１例，对照组４０例，全部为发病３ｄ内住院 患者，出血量大于３０ｍｌ，均有不同程度的肢体瘫痪、 意识障碍，经头颅ＣＴ确诊。所有病例均符合１９９５ 年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血的诊 断标准［ 。治疗组４１例，男２３例，女１８例，年龄３５ ～７８岁，平均５４．６岁。出血部位：壳核出血３０例， 丘脑出血４例，脑叶出血７例。出血量：３０￣４０ｍｌ ７ 例，４１￣６０ｍｌ ２１例，６１￣８０ｍｌ ８例，８０ｍｌ以上５例。 对照组４０例，男２２例，女１８例，年龄３７～７９岁，平 均５６．３岁。出血部位：壳核出血３１例，丘脑出血３ 例，脑叶出血６例。出血量：３０～４０ｍｌ ６例，４１～ ６０ｍｌ ２２例，６１￣８０ｍｌ ８例，８０ｍ｜以上４例。两组病 例在性别、年龄、出血部位和出血量方面经统计学处 理，差别无显著性（Ｐ＞０．０５）。 １．２治疗方法 １．２．１对照组 采用内科保守疗法：①脱颅压， 减轻脑水肿；②吸氧、保持呼吸道通畅；③控制血 压；④应用止血剂；⑤应用脑细胞活化剂；⑥防治 感染；⑦纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调；⑧对 症及支持治疗。 １．２．２ 治疗组 采用微创颅内血肿清除术。① 手术时间：超早期（发病６ｈ以内）手术者６例，早期 （发病４８ｈ以内）手术者２６例，延期手术者９例。 ②手术方法：患者行头颅ＣＴ检查后备皮取仰卧位 或仰卧头侧位，保持呼吸道通畅，血压过高者适当 降压。于患者头颅分别划出标志线，如听眦线、正 中线、翼点等，选择血肿最大层面为穿刺平面，血 肿中心到颅骨最近点为穿刺点，避开重要脑功能 区、大血管。常规消毒、铺巾，在２ 利多卡因局麻 文章编号：１６７２—３４２２（２００５）０８—００５３—０２ 下，用ＹＬ一１型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在电 钻驱动下直接钻颅，穿透颅骨后拔除钻头，放入钝 圆塑料针芯，推进至血肿腔，拔除针芯，即可见陈 旧血液流出。拧上螺帽，侧管接注射器，注射器抽 吸血肿液态部分，抽吸时应均匀用力，不要用力过 急过猛，以免引起再出血。对抽吸困难者可以用 血肿粉碎针，以生理盐水粉碎作业并等量冲洗。 首次抽吸量以５０ ～６０ 为宜。若穿刺后引流出 的血液明显少于ＣＴ显示的出血量，可通过引流针 局部注入尿激酶２万Ｕ～５万Ｕ，以液化固态血 肿。夹闭引流管，２～４ｈ后开放引流。冲洗、抽 吸、液化、引流次数，可根据复查头颅ＣＴ情况而 定，一般每日１～２次。至血肿消失７０ ～８０ 时，闭管２４ｈ，无异常情况可拔除穿刺针，局部缝合 １针，并加压包扎，以免脑脊液外渗。引流时间一 般５～７ｄ。同时控制血压，降颅压，抗脑水肿及防 治并发症等药物治疗。③手术再出血问题不论 是施行微创穿刺术时还是在冲洗、抽吸时，。肾上腺 素和立止血都是必备药品。一旦出现新鲜血液， 应立即停止抽吸，应用。肾上腺素０．５ｍｇ＋生理盐 水５ｍｌ反复冲洗，并向血肿腔内注入立止血１ＫＵ ＋生理盐水３ｍｌ，一般均能止血。术后开放引流， 暂不应用尿激酶，严密观察病情变化，及时复查 ＣＴ了解颅内出血情况，如再出血量不大，可继续 按原方案治疗，如出血量巨大且短期不易清除者， 可考虑多针引流或外科开颅清除血肿［２］。④手术 适应证及禁忌证：一般认为年龄不太大，生命体征 较平稳，心肾功能无明显障碍，血压￣２００／１２０ｍｍ Ｈｇ（１ｍｍ Ｈｇ一０．１３３３ｋＰａ），位于大脑半球部位 （幕上）血肿量大于３０ｍｌ，位于小脑半球（幕下）血 肿量大于１０ｍｌ，引起明显临床症状及体征者都是 手术适应证。由于该技术对患者损伤轻微，手术 时间短，故不象开颅手术要求那样严格，无绝对禁 忌证。但对于年龄过大，过度衰竭，已发现重要脏 器有严重疾患并危及生命者应慎用。动脉瘤或脑 血管畸形所致者不宜手术。 （转５５页） Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｆｏｒｕｍ Ｖｏｌ ２６ Ｎｏ．８ Ａｐｒｉｌ ２００５ ・ ５５ ・ 况．应及时予以相应的治疗，如留置导尿时行膀胱冲 洗等 ］。③合理选用高效抗生素，尽快控制感染：选 用对致病菌高效的药物，在未获得尿细菌培养和药 敏结果前，应选用对革兰氏染色阴性杆菌有效的抗 中应注意：由于糖尿病人的多饮、多尿等症状有时 掩盖泌尿系症状，再加上约２Ｏ 的患者为无症状 菌尿，临床上容易忽视ｍ。因此，对于糖尿病人出 现尿路感染症状时，应采取有效措施，积极治疗， 以免贻误病情。 参考文献 １ 刘雅玲．２９８例糖尿病伴发感染临床分析．新医学， １９９９，３０（５）：２７２—２７３ 生素，待有药敏结果后，依据药敏选择抗生素；选择 在尿内和肾内高浓度的药物，尿道黏膜的浅层下尿 路感染要求尿液中保持较高的药物浓度，肾盂肾炎 要求血液和尿液中都要保持较高的药物浓度。④选 择肾毒性小的药物：尽可能避免或减少药物对肾脏 的损害。⑤合理联用有效抗生素：据糖尿病并发泌 尿系感染的特点，对于复杂的泌尿系感染，宜采用两 种或两种以上药物联合应用，必要时经静脉给药；注 意剂量要足、疗程要长，严格掌握停药的指征，使感 染尽快得到控制；对于预防感染，可采用呋喃妥因或 磺胺甲基异恶唑等药口服治疗。⑥对于并发真菌感 染者，应及时选用有效的抗真菌药物，必要时用两性 ２刘章锁．全身疾病与肾损害．郑州．河南医科大学出版 社，１９９８：１５０—１６２ ３舒筠，王立新，等．女性糖尿病患者并发泌尿系感染３２ 例临床分析．新医学，２００２，３３（２）：８８ ４张味卓，杨晓，等，真菌性泌尿系感染．新医学，１９９７，２８ （９）：４５８ ５孙玮，左静南，苏青．老年糖尿病泌尿系感染相关因素 分析．中华传染病杂志，２００２，１９（２）；１０８—１０９ ６ 吉泽祥子．糖尿病患者的易感性与预防治疗．１３本医学 介绍，１９９９，（２０）：５４—５７ 霉素Ｂ或制霉菌素膀胱冲洗，症状严重时可静脉用 药［６ｊ。一般治疗亦不能忽视，如注意个人卫生，摄入 充足水分，避免便秘，定期排空膀胱，睡前排尿以减 轻膀胱内压力及残余尿，从而，预防泌尿系感染。 总之，在糖尿病并发泌尿系感染的治疗过程 （接５３页） ７糖尿病并发泌尿系感染的临床特点及诊治方法．首都 医药，２００１，８（２），４４—４６ ２００５—０２—１４收稿 疗，病死率约为３０ ～５０ ，疗效很不满意。手术 治疗无论行血肿清除术或血肿抽吸术，其目的都 在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神 经元恢复功能，对某些危重病人，不但可以挽救生 命，而且可以提高生存质量【４］。 颅内血肿微创清除技术，是近几年兴起的一 １．２．３ 疗效评定 两组均使用全国第四届脑血 管病学术会议制定的神经功能缺损评分标准０］，在 入院时及治疗４周后进行神经功能缺损评分和疗 效评定。①神经功能缺损评分减少９１ ～１００ 为基本痊愈；②减少４６ ～９０ 为显著进步；③减 少１８ ～４５ 为进步；④减少或增加在１８ 以内 为无变化；⑤增加在１８ 以上为恶化；⑥死亡。 项治疗颅内血肿的新技术，国家卫生部对此进行 了充分肯定，并提倡在全国有条件的医院广泛开 展。此项技术具有创伤小、操作简单、不易感染、 易于掌握、安全方便、费用低廉、疗效显著等优点， 尤其适应在基层医院开展。 参考文献 １ 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议．各类脑血 管疾病诊断要点．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９— ３８１ ２ 结果 叩 治疗组与对照组疗效比较 治疗组总有效率 ７０．７ ，死亡率１２．２ ；对照组总有效率２７．５ ， 死亡率４５ 。经统计学处理，两组差别有高度显 著性（Ｐ＜０．０１）。情况详见表１。 表１ 两组病例疗效比较 组别 ” 萎 对照组４０ ２ ６ 进步无变化恶化死亡曩 死亡率 ３ ５ ６ ｌ８ ２７．５ ４５．０ ２ 王五洲，王志利，李爱丽．微创穿刺术治疗高血压性脑 出血时再出血的防治．临床医学，２００３，２３（７）：１８ ３ 中华医学会全国第四次脑血管病学术会议．脑卒中患 ３讨论 高血压性脑出血是神经内科的常见病，约占 全部脑卒中的２０．０ ～３０．０ ，死亡率高，致残率 者临床神经功能缺损评分标准．中华神经科杂志， １９９６，２９（６）：３８１—３８３ ４侯熙德．神经病学．３版，北京：人民卫生出版社，１９９９： １２１—１２６ 高。对重型脑出血，过去采用传统的内科保守治 ２００５—０２－１４收稿