职工工伤纠纷协议书

　　无锡市职工工伤认定申请材料接收单

　　No.

　　一、用人单位

　　单位名称(盖章)：               

　　社保代码：                   

　　工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

　　邮寄地址及邮政编码：              

　　联系人姓名：             

　　联系人手机：             

　　二、受伤职工

　　姓名：             

　　性别：            

　　社保代码：            

　　身份证号码：            

　　工伤认定书领取方式：□邮政速递、□自行前往工伤处领取

　　邮寄地址及邮政编码：

　　联系人姓名：           

　　联系人手机：           

　　三、报送材料

　　序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

　　1、申请表一式二份  □

　　2、用人单位营业执照 □

　　3、劳动合同  □

　　4、诊断证明和诊疗资料  □

　　5、受伤职工身份证  □

　　6、受伤职工考勤记录  □

　　7、作息时间  □

　　8、上下班路线图  □

　　9、交管部门责任认定书  □

　　10、居住地证明  □

　　11、证人证言及资格证明  □

　　12、                □

　　13、                □

　　14、                □

　　15、                □

　　16、                □

　　我局于     年      月     日接收到上述打“√”的申报材料。

　　报送人签名：          接收人签名：         

　　联系电话：           联系电话：          

　　注：本接收单一式两份，门签收材料后，一份退还申请人。