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职工工伤纠纷协议书

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  无锡市职工工伤认定申请材料接收单

  No.

  一、用人单位

  单位名称(盖章):               

  社保代码:                   

  工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取

  邮寄地址及邮政编码:              

  联系人姓名:             

  联系人手机:             

  二、受伤职工

  姓名:             

  性别:            

  社保代码:            

  身份证号码:            

  工伤认定书领取方式:□邮政速递、□自行前往工伤处领取

  邮寄地址及邮政编码:

  联系人姓名:           

  联系人手机:           

  三、报送材料

  序号材料名称报送的打√页数序号材料名称报送的打√页数

  1、申请表一式二份  □

  2、用人单位营业执照 □

  3、劳动合同  □

  4、诊断证明和诊疗资料  □

  5、受伤职工身份证  □

  6、受伤职工考勤记录  □

  7、作息时间  □

  8、上下班路线图  □

  9、交管部门责任认定书  □

  10、居住地证明  □

  11、证人证言及资格证明  □

  12、                □

  13、                □

  14、                □

  15、                □

  16、                □

  我局于     年      月     日接收到上述打“√”的申报材料。

  报送人签名:          接收人签名:         

  联系电话:           联系电话:          

  注:本接收单一式两份,门签收材料后,一份退还申请人。

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