委托人姓名：（受害人母亲），身份证号：x04014628；地址：
联系电话：
邮编：
受委托人姓名：，男，身份证号：；地址：，联系电话：邮编：
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生死亡一事由其代理权限为全权代理。
委托人：受委托人:
年月日年月日
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