委托人：______身份证号：______，地址：______，联系电话：______；
受托人：______身份证号：______，地址：______，联系电话：______；
因什么原因本人无法在深圳自考办规定的期间内领取本人_____年广东省高等教育自学考试毕业证书，现就领取本人_____年广东省高等教育自学考试毕业证书事项全权委托受托人（姓名），由受托人（姓名）在深圳自考办规定的领取期间内代替本人领取。
委托人：__________
受托人：__________
_____年____月____日
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