姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号：
发病日期： 年 月 日 评价日期： 年 月 日 临床诊断： 利手： 文化程度： 会话言语表现： 理解评价
I.口语理解 正确 不正确 A. 一步指令
1.指给我哪是笔 （ ） （ ） 2.把勺子拿过来 （ ） （ ） 3.把杯子扣过来 （ ） （ ） 4.伸出你的手来 （ ） （ ） 正答 % B. 两步指令
1.指给我哪是笔，然后拿起勺子 （ ） （ ） 2.拿起笔，把它放在杯子的右边 （ ） （ ） 3.先伸出两个手指，然后把勺子拿起来 （ ） （ ） 4.把肥皂递给我，然后用手指笔 （ ） （ ） 正答 %
C.三步指令
1.把笔放在杯子里，递给我肥皂，再拿起勺子 （ ） （ ） 2.拿起勺子，把它放在肥皂的左边，再把杯子扣过来 （ ） （ ） 3.指给我哪是灯，然后伸出两个手指，再闭上你的眼菁（ ） （ ） 4.把笔放在肥皂和杯子之间，拿起勺子，再指你的鼻子（ ） （ ） 正答 % II.书面言语理解 A.单词理解
1.杯子 （ ） （ ） 2.勺子 （ ） （ ） 3.肥皂 （ ） （ ） 4.笔 （ ） （ ） 正答 % B.句子理解
1.拿起勺子 （ ） （ ） 2.伸出两个手指 （ ） （ ） 3.把勺子放在笔和肥皂之间 （ ） （ ） 4.把杯子放在笔的左边 （ ） （ ） 正答 % III.手语的理解
1.杯子----示范用杯子喝水的动作，然后让病人指出摆在他面前用来喝水的物品
（ ） （ ） 2.笔----示范用笔写字的动作，然后让病人指出你所用来写字的物品
（ ） （ ） 3.肥皂----示范用肥皂洗手的动作，然后让病人指出你用来洗手的物品
（ ） （ ）
4.饭勺----示范用勺吃饭的动作，然后让病人指出你所用来吃饭的物品
（ ） （ ） 正答 % 表达评价 I.口语表达 A．命名
1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 B.复述
1.肥皂 2.天安门广场 3.请给我一支笔 4.他穿过马路走进商店 C.描述
1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 II.书面语表达 A. 命名
1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 B.描述
1.杯子 2.笔 3.勺子 4.肥皂 III.手语表达
1.杯子----递给病人勺子，让病人示范它的应用 2.笔----让病人示范它的应用 3.肥皂----让病人示范它的应用 4.饭勺----让病人示范它的应用 ） （ ） （ ） （ ） （ 正答 % （ ） （ （ ） （ （ ） （ （ ） （ 正答 % ） （ ） （ ） （ ） （ 正答 % ） （ ） （ ） （ ） （ 正答 % ） （ ） （ ） （ ） （ 正答 % ） （ ） （ ） （ ） （ ） ） ）
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（ ） （ ） （ ） （ ） 正答 % 评价结果
理解 口语 一步指令、二步、三步 书面语 词、句子 手语 口语 命名、复述、描述 表达 书写 命名、描述、手语 100 （）（）（） （）（） （） （）（）（） （）（）（） 75 （）（）（） （）（） （） （）（）（） （）（）（） 50 （）（）（） （）（） （） （）（）（） （）（）（） 25 （）（）（） （）（） （） （）（）（） （）（）（） 0 （）（）（） （）（） （） （）（）（） （）（）（）
初步诊断及治疗意见
医师签名：
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