（2020试行版）
一、医院考核组织 1、领导组
工作职责：确定合理用药考核方案，指导考核。 2、办公室
考核办公室设在医务科。
考核办公室工作职责：落实领导组的管理决定；按照方案每月进行绩效考核结果公示与落实；协调解决考核过程中各种问题。
各部门工作职责：
医务科：从专家库中抽取、召集专家，对有分歧的用药评价结果进行复核；汇报、反馈、监督、公示处方点评结果，并根据点评结果限制或停止药品在临床科室的使用，限制医师处方权，落实绩效考核。
药学部：根据上级文件要求，确定重点监控药品目录；参与制定我院相关药品点评标准，拟定点评工作制度，抽取病历，评价临床用药，汇总考核相关数据，按照考核标准对科室用药情况评分、汇总并上报考核办公室；动态监测全院药品使用数据，分析全院各科室用药形势，对超常用药提出
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预警，评估其限制或停止使用的可行性并提请药事管理委员会；落实考核领导组限制处方权及限药停药等决定。
医保科、新农合办：加强医保政策宣传，对照医保药品目录执行监督职责，促进基本医疗保险制度下药品合理使用。
监察室：监督整个实施过程中的违法违纪行为，收集其它相关信息，参与不合理用药医师约谈。
绩效办：落实点评结果与绩效挂钩。
人事科：落实点评结果与职称晋升、评优评先挂钩。 信息科：根据药学部需求完善信息系统建设，提供相关基础数据。
督查科：定期评价以上各科室责任落实情况。 3、合理用药专家组 成立本院合理用药专家组。 工作职责：
参与制定合理用药的相关评价标准，参加合理用药评价培训，并对全院医师、药师进行专项培训；按照考核办公室要求公平、公正参与合理用药评价。
二、科室考核项目及计分办法
结合《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》及《三级综合医院评审标准实施细则》要求，共设置9项考核项,1项加分项。
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考核项：抗菌药物使用强度、门诊处方基药占比、住院患者基药占比、国家组织药品集中采购中标药品任务完成情况、重点监控药品费用占比、门诊次均药品费用、住院次均药品费用、医嘱合理率、处方合格率总计100分，各项权重及计分办法详见附件2；
加分项：涵盖四方面，共10分。科室到场参与AMS（抗菌药物学术活动）活动情况，提交讨论病例并发言的科室2分/次，到场参与讨论的0.3分/人/次，封顶3分；对有分歧的用药评价结果进行专家复核，1分/次；与药学部积极有效沟通，1分/次，封顶2分；参与合理用药培训，0.2分/人/次，封顶2分；不良反应上报，ADR 1分/份，封顶3分；
考核指标：各科室考核指标由医务科、药学部根据院方总体目标结合本科室实际测算。
三、运行机制 1、工作目标
抗菌药物使用强度逐步降低至35，门诊处方基药占比提高至60%，住院患者基药占比提高至98%，圆满完成国家组织药品集中采购任务，重点监控药品费用占比降低至22%，门诊/住院次均药品费用逐步降低，医嘱合理率、处方合格率逐步提高，总体实现临床用药安全、有效、经济、适宜。
2、评价内容
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根据阶段性重点工作抽取病历，每月覆盖所有临床科室，各科室不少于5份；对所抽取病历进行全医嘱点评，重点侧重每月销售金额前10位的药品、重点监管药品、非医保目录药品等。
3、评价标准
（1）各专业临床指南、药品说明书；
（2）省第一批重点监控药品临床使用管理细则； （3）本院发布的临床使用规范，如《镇痛相关药物临床点评规范》、《人血白蛋白临床使用及点评规范》等；
（4）本院药事管理与药物治疗学委员会通过的超说明书用药备案等。
4、评价流程
每月5号前药学部将考核项第8、9项（医嘱、处方）初评结果发送至考核办公室，在全院钉钉系统进行公示，各科室对点评结果有异议的提交申诉材料并及时与药学部沟通，如双方未能达成一致意见，提交合理用药专家组审核，签署意见并答疑。10号前药学部汇总整理合理用药所有考核项目报医务科。经公示无异议后，递呈院领导并纳入考核。
5、评价结果的落实 （1）对医师
每季度由院领导、医务科、监察室、药学部、人事科对本季度内不合理率前5位的医师及科室主任联合进行诚勉谈
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话，必要时与职称晋升和评先评优挂钩。
（2）对科室
将每月合理用药评价结果纳入科室绩效考核。 （3）不合理药品的限量机制
由药学部按照医院《非医保药品限量管理规定》执行。
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