德国医疗保险体制研究

《国外医学Ｌ．Ｅ生经济分册２０１０年筮２　第四塑　堕箜　塑！　・　ｌ４５　・　德国医疗保险体制研究　刘晓强　（江苏建康职业学院２１００２９）　内容摘要该文对德国医疗保险体制进行了介绍，并对该国医疗保险的建立与发展、医疗费　用的筹集与支付、医疗卫生管理体制及医疗服务的提供等问题进行了剖析与研究。对医疗保险政　策中存在的问题及对策进行了评述。　关键词　医疗保险体制　医疗费用筹集　医疗费用支付　医疗服务卫生改革德国　一、德国医疗保险的建立与动因　德国的社会保险体系由医疗保险、养老保险、　失业保险、工伤保险和护理保险５大支柱组成。以　广义上来说，德国的社会保险（包括医疗保险）经历　了二次大战前的稳定发展和战后的大发展两大阶　段。战前的稳定发展时期，社会保险主要是为了保　德国是实行强制性社会保险型医疗模式的国　家。综观当今世界各国医疗保险模式，可谓名目繁　多，形式多样。但以德国为代表的社会保险型医疗　模式，却以其较好地结合了政府、企业与个人医疗　费用分担的原则；较好地体现了医疗保险水平与国　民经济发展水平相适应的原则；较好地反映了社会　障全体公民在遭受各种意外风险后的基本生活需　求、促进社会各个阶层的融合与和谐、保持社会的　稳定。而战后的大发展时期，政府不仅强化了社会　保险对全体公民的保障作用，而且大幅扩大社会保　障范围，提高社会保障程度，以此作为社会福利国　家的重要标志，同时也是该国实施社会保障政策和　进行国民收入再分配的重要手段。　保险强制性、普遍性、保障性与福利性的特征而成　为当今世界许多国家医疗政策取向的首选。可以　说，以德国为代表的社会医疗保险模式，目前已成　为当今国外医疗保险的主流。　德国的社会保险制度迄今已有１００多年的历　史，它是伴随着德国工业化的兴起和阶级矛盾的激　化而产生的。十九世纪末Ｎ－－－十世纪初，德国由于　工业化的原因，城市人口急剧增加。广大劳动人民　二、德国医疗保险的筹资政策　德国医疗保险是强制的保险。政府通过法律　规定，该国所有的公民，依据不同的行业和组织，均　大多集中在设备简陋的厂棚里做工，劳动强度大，　工作条件极差，各种工伤事故和职业病不断上升，　广大劳动人民的基本生活和身体健康得不到任何　应参加相应的医疗保险组织。按法律规定，企业雇　员及其家属、农民及其家属、养老金领取者、手工业　者、残疾者、失业者及大学生等，都必须参加法定保　险。而自由职业者、年收入超过５４　９００马克（１９８９）　保障。德国工人阶级为了争取自身的生存权利和　劳动保障权利，进行了一次又一次的示威和斗争。　以上的高收入者，可自愿投保法定保险或私人保　险。公务员及其家属，其医疗费的５０　９／６由联邦政府　报销，另５Ｏ　９／５可自由投法定保险或私人保险。目前　为了平息日益高涨的工人运动，缓和日益紧张的阶　级矛盾，当时的普鲁士宰相奥托・冯・俾斯麦（Ｂｉｓ—　ｍａｒｋ）于１８８１年颁布了“社会保险法”，１８８３年制定　了“疾病保险法”，正式建立疾病和工伤保险制度，　规定疾病保险费由雇员和雇主各负担一半。１９１１　年，德国政府颁布“帝国保险法”和“雇员保险法”，　将医疗保险扩大到广大居民。　该国有９９．７　９／６的人已参加法定或自愿医疗保险。　该国现共有１９个法定医疗保险基金。其中较　大的医疗保险基金有：大众保险公司（ＡＯＫ）和　Ｂａｒｍｅｒ等。这些基金主要是根据投保者的行业和　职业状况来组织的。其中Ｂａｒｍｅｒ的参加者主要为　・１４６・　《国外医学》卫生经济分册２０１０年第２７卷第四期（总第１０８期）　白领雇员，ＡＯＫ的参加者大多是蓝领雇员。该国　的医疗保险公司是独立于政府机构之外的、实行自　我管理的非盈利组织。目前全国１９家医疗保险基　有和经营的医院，其股份多为投资个人或医生所　有。前两类医院的医生是专职人员、领取工资。所　有这三类医院的经费来源，其大部分是来自法定医　疗保险基金，小部分来自自愿保险基金。另有一些　是由慈善机构或团体资助。　金在各地区设立了多达１　２７０家的分支机构，称为　疾病基金会。这些疾病基金会具有独立核算的权　力，并负责与当地的医师协会及医疗机构进行医疗　费用支付、医疗保险金结算等相关内容的谈判和协　德国现有医院２　２６０家，平均每千人病床６．９７　张。其中综合性医院２　０３０所。目前，该国公立医　商，通过谈判机制来处理和协调医疗保险基金筹　院约７９０所，床位数占５５　；私立非盈利性医院约　集、支付及与医疗机构之问的关系。　参加该国法定医疗保险的投保人交纳保险金　数额主要取决于个人的工资，而不考虑其年龄、健　康状况和家庭人口等因素。上世纪７０年代中期，该　国平均保险费率约占工资总额的１Ｏ％，８Ｏ年代初约　为１２　，９Ｏ年代初达到１４．０８　，１９９５年已减到　１３．２　９／６，１９９７年为１３．５　９／５。政府的政策目标和要求　是稳定在１３　或以下。　凡是参加法定医疗保险者，不论是实际投保人　或是连带受益者，在患病时或医生认为必须提供医　疗服务的情况下，都可以享受到范围一定的医疗保　健服务。包括医疗、诊断、护理、康复、体检等。职　工病假６周以内可享受全工资福利，超过了６周则　发８０　的工资。职工遇子女生病，每年可享受１Ｏ　天的护理假期。妇女怀孕、分娩给予分娩津贴补　助，分娩津贴指产前６周与产后２４周内的全部　工资。　目前，该国约６Ｏ％的医疗保健费用支出来自投　保者交纳的医疗保险费，２１　来自总税收，７　来自　私人保险的保险费，约１１　由病人自己承担，属非　补偿性支出。该国医疗保健费用主要用于支付病　人接受医疗服务的费用、支付保健、护理、康复的费　用及处方药物的费用，还有支付医务人员的工资及　对医疗机构的投资费用等。参加法定医疗保险的　个人在接受医疗服务时也须支付一定的费用。　三、医疗服务提供及其费用支付　方式　德国提供门诊服务及住院服务的医疗机构大　多由各种机构、组织或个人经营。根据经营者的不　同，医院大体可分为以下三种类型：一是公立医院，　一般由联邦、州或地方政府拥有和管理。这部分医　院占医院总数的５ｌ　９／６。二是非盈利性医院，多为教　会或非营利性组织（如德国红十字会）拥有和经营。　三是私立医院，即由投资者或投资的团体、机构拥　８２０所，其床位数占３８　Ａｏ；私立医院约４２０所，多为　营利性医院，床位数约占７　。上述三类医院中，公　立医院的床位数所占比重最大，在该国医疗服务中　占据举足轻重的主导地位。　该国各地区疾病基金会依据地区的不同分别　组成联邦及州一级的联合会，负责同医师协会和医　疗机构谈判、协商，以确定各级医疗机构医疗服务　收费标准、服务范围及费用支付等相关事宜。　该国医疗经费的支付，主要由医师协会代表与　疾病基金管理机构代表共同协商和确定。确定医　院经费的预算主要是根据医生工资、折旧费、病床　使用率、主要服务项目的收费单价，实行按住院天　数付给。对病人住院天数超出的部分，只付给经费　的２５　。如住院天数少于预计天数，少住的天数依　旧可补助经费的７５　。对器官移植等１００种医疗　措施带来的高费用，将另予补助。从１９８６年以后，　该国医院经费预算开始由联邦政府的年度总额预　算加以控制，以避免医疗费用的无限制增长，增加　病人的经济负担。　德国医疗机构的医生不能自己定价。有两种　收费标准：一种是法定的收费标准，用于私人医疗　服务；另一种是合同收费标准，由疾病基金会与医　师协会商定，用于与疾病保险基金会签约医院医生　医疗费用的支付。即由该国疾病基金管理组织与　医师协会就保险范围、服务项目内容、收费标准、费　用支付方式等进行谈判和协商，并签订合同确定。　由疾病基金会将费用总额支付给医师协会，然后由　医师协会按规定办法支付给医生。支付办法有的　按服务项目、有的按人头，有多种办法。　四、存在的问题　作为当今世界四大保险模式之一——社会医　疗保险模式的代表性国家，德国医疗保险制度是按　照社会团结、互助共济的原则，依据国家立法强制　建立起来的医疗保健制度。它对保障该国公民的　《国外医学》卫生经济分册２ｏ１０年第２７卷第四期（总第１０８期）　身体、维护社会的稳定和发展，起到了积极的作用。　在看到德国医疗保险体制的特点的同时，我们　也应该认识到该国医疗保险制度存在的不足和问　题。归纳起来，主要有以下三个方面：　１．卫生费用增长过快、医疗保险基金赤字严重　德国医疗保险目前面临的最突出问题是基金　赤字严重。由于该国医疗保险制度过多关注向人　们提供完善的医疗保健服务而很少考虑和忽视人　们的支付能力；过多关注医疗保险的广覆盖、高保　障而忽略和缺失对医疗费用的控制和制约，致使该　国医疗服务需求膨胀、医疗费用支出呈现过快增　长。２００３年德国医疗卫生费用占ＧＤＰ的１１．１　，　在ＯＥＣＤ国家中位列第三，仅次于美国（１５　９／６）和瑞　士（１１．５　）。２００７年该国医疗保险的基金赤字高　达７Ｏ亿欧元，致使医疗卫生费用危机成为该国社会　经济发展的突出问题。造成医疗保险基金赤字的　原因除了上述几个因素外，还有如下几个原因：一　是人口老龄化以及新医疗技术带来的医疗费用的　上升。德国６５岁以上的老龄人口从１９９３年的　１５　上升到２００３年的１８　９／６；二是该国社会经济增　长迟滞。德国从１９９２年开始ＧＤＰ增速不断下降，　２００３年不仅没有增长，还下降了０．１　；三是该国高　结构性失业人数增加，导致交费人群减少，保费收　入下降。２００３年该国失业率高达１Ｏ．５　９／６。２００１年　交费人数为２　７８０万人，到２００５年下降到２　６２０　万人。　２．卫生资源分配不当　德国卫生资源分配不当，尤其是卫生人力资源　配置不当，是该国医疗保健服务的另一大问题。　目前，德国卫生人力供给量偏多，且地理分配　不尽合理。城市医生数量过多，农村及边远地区医　生却经常短缺。致使部分大城市里出现医生供大　于求、农村及边远地区则医生短缺。　医疗机构、设施的分布与配置也很不合理。大　城市医疗机构、诊所及其他医疗服务机构偏多，而　广大农村及边远地区医疗设施偏少、部分农村地区　医院缺失现象严重。　这种卫生资源的配置不当，造成了该国城乡之　间、不同地区之间人群身体健康的差异，具体表现　在不同地区之间和城乡之间人群的身体健康状况　的差异和不同发病率和死亡率的差异上。　３．缺少竞争和约束机制　德国医疗保险的各项具体工作主要由各医疗　・　１４７　・　保险基金会实施和运营。在这种形式下，医疗服务　的需求方与提供方都较少关注和抑制医疗费用的　支出，患者与医生都缺乏费用意识。各医疗保险基　金组织主要依据实际发生的医疗服务项目、内容及　数量向医疗机构支付报酬。　由于缺乏有效的控制利用卫生资源的激励措　施，该国供方、需方和第三方在医疗费用控制方面　尚未建立起完善的约束机制，三者在支付医疗费用　之间缺乏相互制约的利益关系，供方与需方双方都　缺少成本意识，从而造成医疗卫生资源的浪费，医　疗服务需求不断上涨，医疗卫生费用支出持续增长。　五、改革措施　为进一步改革该国医疗保险体系，完善和改革　医疗保险政策，合理配置和利用卫生资源，提高医　疗服务效率，控制医疗卫生费用的增长，近２Ｏ多年　来，德国政府采取了一系列改革对策与措施。　德国政府在上世纪８Ｏ年代、９Ｏ年代及本世纪　初陆续出台了一系列医疗卫生改革方案。主要内　容有：限制医生工资的增长幅度；控制处方药品的　费用总额；提高患者门诊、治疗、住院、药品及补牙、　镶牙费用的自付比例；控制医院基本建设的规模等。　１９８９年初，德国政府颁布“医疗保险制度改革　法”，启动了卫生保健改革的第一步。其主要内容　有：（１）增加病人自付费用的比例；（２）加强健康教　育和预防医学工作，以减少发病；限制医务人员工　资增长幅度；压缩和削减病床；加强对处方和治疗　措施的审核和检查。　１９９３年，德国政府又出台了“卫生结构改革　法”。这是该圉卫生保健改革的第二步。这个改革　法案提出：（１）切实执行总预算控制，以保证医疗　保险费用总支出的增长率不得超过投保者的工资　增长率。（２）实行卫生机构改革；控制卫生人力的　培养与增长；限制医生的无序开业；强化医疗卫生　费用的支出与控制；加强对药品部门的改革；削减　和控制疾病基金会及医师协会等机构、团体的权　限等。　１９９７年的卫生改革是该国卫生保健改革的第　三步。１月１日，作为该国社会经济发展规划内容　一部分的“费用控制法”正式出台。７月１日，该国　社会保险制度“重组与重定位法”正式生效。该法　令主要内容有三个方面：（１）稳定保险金收费率。　（２）增强个人责任。（３）强化机构自我管理。　・１４８・　１．稳定保险金收费率　费用控制的第一个措施是１９９７年１月１日出　台的“费用控制法”，要求该国疾病基金会稳定保险　金收费率，将保险金收费率降低０．４个百分点。第　二个措施是同年７月１日生效的“重组与重定位法”　规定，如果疾病基金会将保险金收费率增加０．１个　百分点，则共同支付将上升１马克或增加１个百分　点；保险金收费率若增加１个百分点。则共同支付将　上升１Ｏ马克。因此，稳定保险金的收费率是重要的　基础。　事实上，稳定保险金收费率对工会、雇主协会　和联邦政府等方面都有利。工会不希望由于保险　金收费率提高而使雇员的实际工资收入减少。雇　主协会担心保险金支付过多会降低德国工业在国　际上的竞争力。联邦政府反对保险金收费率上升，　因为疾病基金会的保险金从社会保障支付扣除，而　保险金的增加将导致在不同领域的减少，例如退休　人员净支付款减少。　２．增强个人责任　应增强个人责任，医疗保险的投保者要提供更　多的共同支付，减少一揽子津贴。１９９７年７月ｔ日　起，该国医疗保险投保者在诊疗时须增加个人诊　疗、住院、就医的自付金额。从１９９７年１月１日起，　投保者可自由选择他想投保的疾病基金会。当疾　病基金会要求提高保险金收费率时．投保者有权终　止与该疾病基金会的合同、转到另一家疾病基金会　去。因此，该国医疗保险制度的投保者可以规避保　险金收费率的增加，但他要承担更高的费用。　从１９９７年１月１日“费用控制法”颁布后．德国　在医疗服务及药品方面增加了自费的比例和共同　支付的比例。１９９７年７月１日生效的“重组与重定　位法”也增加了医疗服务中外科辅料、康复、按摩及　医院食宿等方面的共同支付费用，如投保者被要求　支付药品价格的２Ｏ　９／６。该国卫生部长在１９９７年全　国医生代表大会上宣布：将来医疗保险制度费用的　三分之一由雇主承担，三分之一由雇员承担，三分　之一由被保险者通过共同支付和使用者付费来承　担。期望通过增加共同支付的费用能够每年节省　医疗药品费用３亿５千万马克。　此外，“重组与重定位法”还规定了将来的两种　福利范围：一种是基本福利范围，适用于所有被保　险者；另一种是可选择的福利范同，为疾病基金会　的部分人群提供一些经过批准的可选择医疗保健　《国外医学》卫生经济分册２０１０年第２７卷第四期（总第１０８期）　服务项目。　３．强化机构的自我管理　“重组与重定位法”要求强化卫生保健机构的　自我管理。该法会要求医生和疾病基金会在谈判　中寻求新的门诊服务方式和支付报酬的方式。该　法令提出两种合同形式：一种是试验计划合同，另　一种是结构合同。　试验计划合同允许对医疗保险制度成员实行　额外津贴，而结构合同则不允许。根据结构合同，　医疗保险制度的一组不同专业的专科医生可以参　加一个医疗网络，并在其中提供医疗服务。被保险　者如果愿意，可以选择这种类型的服务。医疗网络　中的医生为患者提供必要的医疗服务。网络医生　将由预算支付他们的门诊医疗服务。根据结构合　同，被保险者选择一位家庭医生，这位家庭医生负　责其医疗保健工作，必要时还负责推荐其他的专科　医生。　立法者对额外服务（如家庭护理、康复治疗等）　作出如下两个规定：（１）疾病基金会国家一级领导　机构应与提供医疗服务的代表就医疗保健服务的　内容、项目及范围等进行协商、洽谈。（２）“重组和　重定位法”要求相关医生代表和疾病基金会制定家　庭护理保健方针、修订现行各种疗法及规定。这些　规定对确定医疗保健服务内容、保障医疗服务的运　行、保证社会各阶层人士都能获得医疗保健服务的　机会起到了良好的作用。　２００６年，德国政府又提出了加强政府在宏观层　面加强管理，在微观层面加强指导，增加政府投入，　强化风险平衡的医疗卫生改革方案。　该改革方案要求在２００９年建立一个国家层面　的疾病基金会。各地区疾病基金会的资金统一汇　总到国家疾病基金会后，再按各个疾病基金会的参　保人数，结合年龄等风险因素进行分配。　此外，调整私人医疗保险政策，对私人医疗保　险的交费标准进行限定，鼓励高收人者参加保险。　针对目前自由选择就医引起的费用增长问题，借鉴　英国国家卫生服务模式，建立“看门人”制度。有病　先找签约的通科医生，若有需要转诊，亦须通过签　约医生转诊到专科医生或相关医院。　增加政府投人。从２００８年开始，在联邦政府财　政中每年拨出１５万欧元，用于覆盖儿童医疗保险，　并视实际需要在今后逐年增大投入。　《国外医学》卫生经济分册２０１０年盟ｚ７鲞箜四塑　璺箜　塑！　六、几点启示　１．国家立法，是建立和发展医疗保险的重要保证　国家立法，是构建和发展医疗保险的重要保证。　德国通过国家立法，建立和发展本国医疗保险体系，是　该国医疗保险制度不断发展和完善的—个重要原因。　早在十九世纪，德国政府就确立了依法治国、　通过立法建立医疗保险的理念。ｌ８８３年，德国政府　颁布了“疾病保险法”，奠定了现代社会医疗保险的　法律基础，在全国范围内建立了强制性的社会医疗　保险制度。　该法规定，德国的蓝领工人、雇员及手工业者　等其他人群有义务参加该国法定的医疗保险。同　时，该法还确定了医疗保险的经办机构——疾病基　金会在国家法律监督下自我管理的法律地位；确定　了所有参保者必须按其工资总额的一定比例交纳　保险费的基本原则。　经过１００多年的发展，德国的法律制度更加健　全和完善。目前，德国的医疗保险制度有法可依，　在医疗保险基金的筹集、管理和使用上都有健全的　法律作保障。在德国，以健全的法律制度作基础、　以宏观调控和监督、检查为手段的管理方式，已渗　透到该国医疗保险体系的方方面面。　２．医疗保障水平要与本国国情相结合，建立多　层次、有弹性的医疗保障制度。提高医疗服务的公　平性　医疗保障制度是以“社会公平”为核心建立的　社会保障制度，也是市场经济体制中“效率机制”的　一个补充机制。医疗保险水平过高，必然会损害推　动经济发展的效率机制。因此，我们要构建任何一　种医疗保险制度，都必须根据本国的具体国情，建　立在与其经济负担相适应的基础之上。　医疗保险的覆盖范围和保障程度随着经济水平　的提高而不断扩大和提高，人们的医疗需求也会不断　增加。因此，一旦经济萧条、社会经济发展趋缓，医疗　保障就会面临很大压力，改革难度很大。如不能妥善　处理，则会出现社会动荡。１９９５年底，由包括减少医　疗保障支出内容在内的法国社会保障制度的改革，直　接引发了震憾欧洲的法国全国大罢工，这场大罢工把　西方工业化国家医疗保障制度的危机在广阔的背景　上展示了出来。　我国幅员辽阔，城乡之间、各地区之间发展都不　平衡，正处在建立社会医疗保险的初期，因此，应积极　・１４９・　借鉴德　医疗保险的经验与教训。在全国层面上，现　阶段只能建立一个低保障水平的、多层次、有弹性的　医疗保障制度。在此平台上，通过互助保障、补充保　险等多层次医疗保障方式、实现广覆盖，提高医疗服　务的公平性。减少改革造成的震荡，促进社会和谐。　３．政府应增强在医疗卫生体制中的主导地位　各罔经验表叫：ｆ｝１政腑主导的医疗卫生体制在　公平和效率的平衡ｔ要比政府退出、完全由市场主　导的体制优越：　医疗保障怍为社会保障的一个重要组成部分，　属于社会再分配范畴。不同于初次分配以生产要　素的贡献率为依据。社会再分配的主要目的就是弥　补初次分配的收入差距．维持社会的公平。“公平　优先、兼顾效率”　此应是政府举办医疗服务的宗　旨。在医疗卫生领域．政府应努力缩小社会群体医　疗服务享受水平的差异．增大卫生投入，尤其是公　ｌ　２　３　４　共卫生的投入，提高医疗卫生的公平性，努力满足　社会成员的基本医疗服务需求。　政府在增大卫生投入的同时，还要积极整合社　会资源．充分发挥政府在医疗卫生工作中的主导地　位，用政策引导　１利用　会资源，为广大人民群众　提供医疗卫生服务。政府应鼓励多渠道办医的积　极性，用政策引导社会资金投入医疗卫生服务，努　力提高卫生资源的配置效率，确保我国ｌ３亿人口，　尤其是低收入　难群体的基本医疗保障需求。　参考文献　Ｋａｍｋｅ　Ｋ．［－：［ｃａｌｌｈ　Ｐｏｌｉｃｙ　ｌ９９８，４３：１７１一ｌ９４　Ｂｕｓｓｃ　Ｒ．．Ｓｃｈｗａｎｇ　Ｆｗ．Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃａｒｅ　１９９７，３５：４Ｏ一４９　１３ｏｎａ￣ｇ　Ｆ．Ｓｏｕｔｈ　Ｍｅｄ　Ｊ　１９９４，８７（７）　张肖敏：医疗保险基本理论与实践，世界医药出版　社，１９９９　于广军：德同医疗保险制度改革及趋势分析，卫生经济　研究，２００７（３）　李国鸿：同外医疗保险制度发展与研究，《国外医学》卫　生经济分册，２０１０（１）　用云：根据围情合理借鉴同外医疗保障经验，《国外医　学》卫生绎济分册，２００６（４）　王鸿勇：围外医疗保障模式和改革发展比较分析，《国　外医学》卫生经济分册．１９９９（２）　高大林：德围卫生保健改革，《国外医学》卫生经济分　册‘，１９９９（３）　吴晓峰：德同医疗保险制度改革，《国外医学》卫生经济　分册，２０００（３）　５