承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
桥涵桩号： 桥涵名称： 基底标高（m） 基底平面尺寸（m） 设计 基底平面位置： 实际 设计 实际 设计 实际 基底土质 基底承载能力 墩台编号： 基底表面情况 地基处理方法： 自检说明： 监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
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