保护性约束在精神科护理中的应用进展

[摘要]精神类疾病患者因大脑功能出现紊乱易出现冲动毁物、自伤自杀以及外走他伤等相关的精神异常等症状。针对此问题采取相应的保护性约束可以保障患者本身及他人的安全，减少意外事件的发生率。本文系统性地对保护性约束这一名词进行定义并分析其使用原因，介绍了保护性约束工具的进展并对列举其使用出现的常见问题与对策以及其未来发展方向等方面进行综述，为明确以人为本为核心的护理策略提供指导。

[关键词]保护性约束；精神科；护理；应用进展 作为一类重要的临床护理措施，应用保护性约束干预精神科病房可以限制精神类疾病患者因精神症状不佳出现的冲动毁物、自伤自杀以及外走他伤等行为，保障患者、家人及医疗人员的安全，减少对周围财物的破坏程度，保障精神科护理相关治疗的正常进行。据资料显示，目前保护性约束在精神科护理中的应用率已达40%以上。然而，由于保护性约束的护理行为带有强制性，且现在保护性约束护理过程的安全性与有效性不高，护理质量低下，使得在大多数情况下患者和家人的认可度不高，家属对采取此约束的目的也存在疑虑。而患者因大脑功能紊乱本身具有烦躁易怒等问题对保护性约束产生强烈抵抗，对其自身和医疗人员等造成伤害，引发后期的医疗纠纷事件。本文系统性地对保护性约束的概念进行定义并分析其使用原因，介绍了保护性约束工具的进展并对列举其使用出现的常见问题与对策以及其未来发展方向等方面进行综述，详见如下。 1. 保护性约束的概述 1.1保护性约束的定义

保护性约束，也被称作约束性保护，即指在精神科的相关医疗进程中，因患者因大脑功能出现紊乱等特殊情况，医护人员对其实施一种强制性的医疗保护措施，其目的是最大程度地限制患者的行为活动，降低其他意外因素对其造成的伤害。它并不是简单性的捆绑手段，而是精神科临床用于治疗护理这类患者的特殊操作方法，内含相应的医疗风险，可有效性地辅助精神科病人的安全管理与治疗。 1.2保护性约束的使用原因

陈美玲通过对132例接受保护性约束的住院精神病患者进行回顾调查分析发现进行约束的原因：兴奋躁动18 例，占14%；44例(33%)患者出现攻击行为，治疗不合作为39例(31%)，占31%；自伤自杀有16例(12%)，7例患者(5%)存在不安心住院的患者，5例(4%)有意识不清等症状。张丽则统计分析了120例住院精神病患者应用保护性约束的原因，结果可知约有55.83%的患者出现冲动伤人，治疗不合作者占18.33%，自伤自杀者占5.83%，逃跑者5.0%，而12.50%患者拒绝住院。

2. 保护性约束使用工具 2.1 传统保护性约束用具

传统保护性约束方式主要包括椅上约束、床上约束以及患者自身约束。其中最通用的为床上约束，即使用宽布索状的约束带控制其手腕、肩部及脚踝将患者约束于床上，并利用床档来防止患者的坠床问题，患者的自身约束则仅约束患者的双手，其自身一定范围内的活动不受约束。椅上约束则可改善患者因长期卧床出现并发症的可能性。 2.2保护性约束用具的改进

为提高被约束的精神病患者的舒适度与安全度，降低约束过程中的安全隐患发生

率，减轻医护人员的工作量，诸多精神科护理人员对传统保护性约束工具加以改善，并达到了良好的效果。 2.2.1新型约束带

周晶等设计的各种型号的手腕一体性保护约束带，实用性佳，松紧度调整型强，可实现手腕部一体性约束，避免腕部频繁摩擦造成的皮肤损伤，减少拔管等意外事件，对精神狂躁兴奋型患者尤为有效。覃梅等自主研发的改良型约束带，其材料不再是质地较硬的帆布，而采用了长方形的棉布垫（长为35~45cm，宽为15cm），两侧均附有1米长的棉布条。与传统约束带相比，此约束方法简单易学利于单人进行操作，并且避免无效保护和减轻病人的躯体不良反应，患者与家属对其的接纳程度也较好。莫龙香等在长期使用过程中设计出上锁型保护约束带，操作简单，使用方便，患者自身及与其他病患解开的机会降低，有效保障患者自伤自杀等意外事件，减少病人使用过程中出现的恶性医疗纠纷。 2.2.2保护型约束衣

马休玉等通过将自制的保护性约束衣运用在58例老年精神病患者的效果显示，患者的手以功能位的方式固定于衣袖中，其下肢的相关活动不受限制；操作方便且易于拆卸；穿着舒适自然，成本低，成本低患者和家属的认可度高。欧美群等设计的改良保护性约束衣在对100例精神病患者进行应用发现，患者约束部位的损伤问题、伤人毁物、脱衣露体及其病患和家人的接受度上较传统约束带的使用效果显著改善，效果较佳。冯燕华等自行设计的约束衣可有效防止肩关节及其臂丛神经等易损伤部位的神经损伤与痤疮的发生，操作简单，护理与治疗等更加方便，实现多功能保护。 2.2.3其他约束用具

屈冬等自行设计的新型约束床在其院经1年应用证实其安全有效，易于折叠，观察方便，将人体肢体保持于功能位位置。

3 应用保护性约束存在的常见问题及相应对策 3.1保护性约束存在的常见问题

3.1.1应用保护性约束对患者及家属造成的心理影响 （1）对患者的心理影响：耿忠琼在对某精神病医院收治的42例接受过保护性约束的患者的回顾调查中发现，患者出现过不同程度的心理反应，主要有拒绝反抗、紧张恐惧和认为自身自尊受到伤害。其中有20例进行过拒绝反抗，占整体的47.6%。另外，约有6例患者（占14.3%）感到紧张恐惧，认为自身自尊受伤的患者有16人，占总人数的38.1%。程艳等通过分析80例住院精神病患者应用保护性约束造成的不良影响中发现，约有70例患者（87.5%）出现情绪紧张与恐惧，64例曾进行拒绝与反抗，占整体的80%。

（2）对家属的心理影响：杨淑芬等通过对129 例住院精神病患者的家属应用症状自评量表（SCL-90）得分得出，家属的SCL-90得分中的阳性症状的均分和躯体化、焦虑及抑郁的三项SCL-90因子较常模值均显著增高，其中躯体化数值为1.970.53，焦虑为2.820.63，抑郁为2.560.68，对应的常模值为1.370.48,1.39±0.43与1.50±0.59。其中97位存在在不同程度的心理问题。由于保护性约束违背精神病患者意愿且带有强制性的意识，从而被家属理解为人性化低下而对医护人员产生误解, 且随着患者家属文化程度的提越高, 其产生的心理影响就越加明显。

3.1.2应用保护性约束产生的安全方面的问题 在应用保护性约束的过程中，由于患者精神症状不佳出现强烈的敌对情绪，并且

伴发激烈地抵抗。因医护人员约束用力使用不当，引起会造成精神病患者骨折。另外，因活动范围狭窄，保护能力不足患者随时出现咬人、扭伤、割破颈部或挖眼等自残事件。长期约束的患者因腕部频繁摩擦造成的皮肤损伤、臂丛神经受损以及痤疮或尿路感染等。，胸部约束倘若使用不恰可致使胃部造成挤压伤以及窒息死亡，甚至约束工具管理的不当导致患者自缢或被其他病患伤害等。 3.1.3应用保护性约束产生的法律层次的问题

2013年5月1日颁布的《精神卫生法》对冲动行为进行干预规范，强调保护性约束的实施过程须经由医生开出医嘱并写明约束的形式以及相应的时限(不得超过24 h)等，如果需要继续使用，则应对患者病情进行重新评估和再次医嘱，另外还须告知其家属。然而保护性约束违背人性化，强迫意思明显，且基于精神科室的特殊性，很多时候患者发病突然或出现危害行为时须紧急约束，此过程因患者的抵抗与不配合导致家属知情同意未得到保证，这就为医疗纠纷埋下隐患，甚至导致后期诉诸法律等。

3.2针对保护性约束出现的问题的相应对策

罗晓红通过组织医护人员学习相关法律法规，对护理文书的书写进行培训工作，依此加强医护人员的自我保护意识。然后加强医护人员的专业知识学习，使其可与与患者及其家属进行有效沟通。另外，要学会恰当合理地处理约束中的护理工作。艾伯等通实施保护性约束患者的约束记录、护理记录单，通过对患者与家属存在的心理、法律等问题采取加强沟通，向家属落实告知等策略，实时提供约束依据，同时对保护性约束期间的基础护理工作加强注意，诸如约束时的手法与技巧、保护患者隐私以及提供温馨舒适环境等，减少患者的反抗与过激行为，减少对其身心的不良影响。王晓娥等在对精神科室施行精细化管理，从服务理念的更新，规章制度的完善，对人员进行管理和培训，提供人文关怀，把“精心、精细、精品”的三精策略落实在保护性约束的工作中。从思想的层次上让每位医护人员该项工作的重视程度得到改善，强调严格操作，并组织质控人员进行有评价与有标准的质控，最终使工作得到良好推进。 4. 保护性约束未来的发展方向 据资料证实，在疾病过程中，将近一半的精神病患者伴发抑郁情绪累积症状的患病率为80%以上，这和患者病后的不良因素诱导产生的绝望情绪密切相关。精神疾病患者在大脑出现紊乱的影响下，出现频繁的兴奋躁动、自伤自杀及治疗护理不合作的问题。那么应用循证医学为支撑并秉承以人为本的人性化关怀服务，一方面着眼于对保护性约束器械的改进工作上，例如协调器材的松紧度与安全性之间的平衡，使患者拥有一定的活动范围。另一方面则加大对患者和家属的心理疏导服务，对家属的知情权等重点落实，消除家属的疑虑以及担忧，从而提高家属对精神疾病病患合理使用保护性约束的认同感与满意度。最重要的是，以人为本观念的贯彻使得护士的护理实践更为可靠，约束后加强与患者的密切交流，如鼓励语言发泄、教会患者控制情绪与合理释放不良情绪，从而增加彼此间的信任，提高精神疾病患者的满意度，减少冲动毁物、自伤自杀以及外走他伤等相关的精神异常等症状，改善其心理自尊受损、报复心理、对抗情绪、焦虑恐惧和否认抗拒等问题。最终使患者了解约束治疗的意义，综合提高其社会能力等，使其社会角色早日回归。 综上所述，作为一类重要的临床护理措施，合理应用保护性约束干预精神科病房病患的相关治疗是具有积极意义的，但是目前的实施操作仍具有很多缺陷，随着社会科学地推进，人们的法律意识逐渐加强，对维护自身的人身自由权、知情

同意权及人格受尊重等权利的保障有了充分的认识。那么，如何合理规范使用保护性约束干预精神科护理，降低使用频率以及保障患者的安全及其心理问题得到改善同时落实以人为本的策略，值得未来进行进一步研究。