西医综合-423
一、A型题(总题数：40，分数：100.00)
1.在腹部闭合性损伤行手术治疗时，如未找到明确损伤，应进行探查的顺序
（分数：2.50）
A.肝、脾→胃→十二指肠→空肠→回肠→大肠及其系膜→盆腔器官
B.肝、脾→十二指肠→胃→回肠→空肠→大肠及其系膜→盆腔器官
C.肝、脾→膈肌→胃→十二指肠→空肠→回肠→大肠及其系膜→盆腔器官 √
D.胃→肝、脾→膈肌→十二指肠→空肠→回肠→大肠及其系膜→盆腔器官
剖腹探查时，原则上应先探查等实质性器官(如肝、脾)，同时探查膈肌有无破损，接着从胃开始，逐段探查十二指肠、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。故选C。
2.关于腹部闭合性损伤的叙述，不正确的是
（分数：2.50）
A.实质性器官损伤主要表现为腹腔内出血
B.空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎
C.肝破裂可伴有剧烈腹痛和腹膜刺激征
D.小肠破裂时大多数病人出现气腹征 √
小肠破裂后在早期可出现明显的腹膜炎症状和体征，但只有少数病人有气腹征(D错误)。
3.腹部闭合性损伤，在观察期间措施不恰当的是
（分数：2.50）
A.不随便搬运患者，以免加重伤情
B.不给饮食，以防消化道穿孔者腹腔污染加重
C.注射止痛剂，以防止创伤性休克 √
D.注射广谱抗生素，预防和治疗可能存在的感染
腹部闭合性损伤在观察期间应做到：①不随便搬运患者，以免加重伤情；②不给饮食，以防消化道穿孔者腹腔污染加重；③不注射止痛剂，以免掩盖伤情；④补充血容量，防治休克；⑤注射广谱抗生素，预防和治疗可能存在的感染；⑥疑有空腔脏器破裂或有腹胀时，胃肠减压。故选C。
4.腹腔内空腔脏器破裂确诊后其治疗原则是
（分数：2.50）
A.迅速手术治疗
B.先救治休克，待休克控制后再手术治疗
C.先救治休克再手术，但短时间处理后仍不能控制休克，也应立即手术 √
D.保守治疗24小时无效即手术
内脏损伤的伤者容易发生休克，故防治休克是治疗中的重要环节。已发生休克者应积极抗休克治疗，力争在收缩压回升到90mmHg以上后进行手术。但有些合并感染性休克者，休克不易纠正，若经短期治疗休克仍不能纠正，也应进行手术治疗。
5.不属于腹部闭合性损伤手术指征的是
（分数：2.50）
A.有失血性休克
B.有急性腹膜炎体征
C.腹部有明显移动性浊音
D.腹腔穿刺有凝固血液 √
腹部闭合性损伤患者出现以下情况应及时进行手术探查：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；②肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；③出现口渴、烦躁、脉率加
快及血压不稳定甚至下降，尤其积极救治仍不见好转；④胃肠道出血；⑤腹腔穿刺有不凝固血液；⑥红细胞计数进行性下降；⑦有膈下游离气体。腹腔穿刺有凝固血液提示穿到血管内，不能确定内脏损伤出血，故选D。
6.对于腹部损伤，诊断时最重要的是
（分数：2.50）
A.确定是否有内脏损伤 √
B.确定是否合并休克
C.确定是哪类脏器损伤
D.确定是否多发伤
对于腹部损伤的诊断，首先必须明确是否合并有内脏损伤，以区别腹壁软组织挫伤与腹腔内脏器损伤。
7.腹部闭合性损伤时，判断是否合并内脏伤最简单最有价值的检查方法是
（分数：2.50）
A.腹腔穿刺 √
B.腹部B超
C.腹部X线平片
D.腹部CT
①腹腔诊断性穿刺对于判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助，其阳性率高达90%以上，是临床上最简单有效的检查方法；②但应注意，只有腹腔出血量＞100ml时，诊断性腹穿才可能抽出不凝血，即有阳性结果。因此临床上对于高度怀疑腹部闭合伤，而因出血量少腹穿阴性者，可作诊断性腹腔灌洗，以提高阳性率。
8.下列脾破裂的处理错误的是
（分数：2.50）
A.破裂严重时，可行脾切除
B.破裂小时可行脾修补
C.待失血性休克好转后再行手术 √
D.输血补液以纠正血容量不足
脾是腹部内脏最容易受损的，占腹部损伤的40%～50%，以真性破裂多见，损伤后主要表现为内出血体征，首选检查是B超。破裂小时可行脾修补，破裂严重时，易出现失血性休克，予积极抗休克、输血补液以纠正血容量不足的同时行急诊脾切除。未污染的腹内积血，可收集、过滤后，进行自体输血。故答案选C。
9.关于脾破裂的叙述，下列哪项不正确
（分数：2.50）
A.85%为真性破裂
B.裂口多见于脾下极和膈面 √
C.延迟性破裂多在伤后2周
D.小儿脾破裂在抢救生命第一的原则下尽量行保脾手术
①脾是腹部内脏最容易受损的器官。脾破裂分中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种，临床上约85%为真性破裂。与睥下极相比，脾上极和膈面相对活动度小，外力作用时易受损伤，因此破裂部位多见于脾上极及膈面。②脾被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂。一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。③脾是免疫器官，2岁以内的幼儿行脾切除后易发生脾切除后凶险性感染，病死率高达50%。因此对于小儿脾破裂在抢救生命第一的原则下，尽量采用保脾手术。
10.下列关于腹部损伤的描述正确的是
（分数：2.50）
A.肝、脾损伤的主要临床表现为弥漫性腹膜炎
B.肠管的固定部分比活动部分更易受损 √
C.B超对胃肠等空腔脏器损伤的诊断阳性率高于实质性脏器
D.诊断性腹腔穿刺未发现液体可排除内脏损伤
肝、脾是实质性器官，损伤后主要表现为内出血体征，腹膜炎并不严重；B超对实质性脏器损伤的诊断率较高；诊断性腹腔穿刺诊断腹腔脏器损伤阳性率可达90%以上，但抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性。
11.女，21岁，自高空坠落后感腹痛1小时。查体：血压65/40mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，全腹压痛、反跳痛，为明确诊断，下列检查最先进行的是
（分数：2.50）
A.诊断性腹腔穿刺 √
B.腹部立位平片
C.腹部CT
D.血常规
该患者高空坠落，腹部有压痛和反跳痛，血压低，首先怀疑腹内实质脏器破裂出血，而诊断最简单、最直接的方法是腹腔穿刺抽出不凝血，故应首先进行。但其余备选答案均也应稍后进行。
12.男，45岁，车祸时被方向盘撞击腹部2小时入院。查体：血压120/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸24次/分，板状腹，全腹压痛、反跳痛，腹部立位平片可见膈下游离气体，最可能损伤的是
（分数：2.50）
A.肝破裂
B.胰腺破裂
C.脾破裂
D.胃或十二指肠破裂 √
该患者查体腹部为板状腹，立位平片可见膈下游离气体，说明为上消化道破裂，腔内食物和气体进入腹腔所致。选项A、C为实质脏器损害，一般表现为大出血症状，不会出现膈下游离气体及板状腹等；而胰腺损伤腹痛较剧烈，但也不会出现膈下游离气体。
13.继发性腹膜炎最常见的致病菌是
（分数：2.50）
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌 √
D.厌氧拟杆菌
①继发性腹膜炎的致病菌以大肠杆菌最常见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般为混合性感染，毒力较强，②原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。致病菌以溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌多见。
14.急性腹膜炎最主要的临床表现是
（分数：2.50）
A.发热
B.恶心
C.腹痛 √
D.腹胀
壁腹膜主要受脊神经的支配，痛觉敏感，定位准确。刺激腹前壁腹膜时可产生明显的局部压痛及反射性的腹肌紧张。故选C。
15.急性腹膜炎的标志性体征是
（分数：2.50）
A.腹胀
B.腹式呼吸消失
C.移动性浊音阳性
D.腹部压痛、反跳痛与肌紧张 √
急性腹膜炎时，可出现腹胀、腹式呼吸消失、肠鸣音减弱或消失，腹腔渗液较多时可有移动性浊音阳性。但腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最明显。
16.急性腹膜炎最可靠的诊断依据是
（分数：2.50）
A.发热、脉快和休克
B.压痛、反跳痛
C.白细胞计数升高
D.腹腔穿刺抽出混浊液体 √
急性腹膜炎可以有发热、脉快和休克；腹部压痛、反跳痛；白细胞计数升高。但上述表现并非急性腹膜炎特异性表现。正常腹腔内仅有少量澄清液体，如穿刺抽出混浊液体提
示腹腔内化脓性感染的客观指标。故选D。
17.急性腹膜炎发生严重休克的主要原因为
（分数：2.50）
A.水和电解质紊乱
B.血容量减少和吸收大量毒素 √
C.疼痛
D.补液不足
腹膜有很强的吸收力，可以吸收腔内的积液、血液、空气和毒素等；在腹膜炎时因腹膜吸收大量的毒性物质，当腹膜吸收毒素与经淋巴吸收细菌后，可导致败血症。继而引起血管扩张，通透性增加，大量液体进入组织间隙，血容量减少。故答案为B。
18.关于膈下脓肿的叙述，下列哪项是错误的
（分数：2.50）
A.是指脓液积聚在膈肌以下横结肠以上的间隙内
B.70%的急性腹膜炎病人经治疗后腹腔内脓液可完全吸收
C.80%的膈下脓肿可经皮穿刺置管引流治疗痊愈
D.胃穿孔、阑尾炎穿孔多发生右膈下脓肿 √
膈下脓肿是指脓液积聚在膈肌以下，横结肠及其系膜以上的间隙内。由于病人平卧时膈下最低，因此急性腹膜炎时腹腔内的脓液易于积聚在此。约70%的病人经治疗后脓液可完全吸收，约30%的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发灶有关：十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎穿孔、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下；胃穿孔、脾切除术后，脓肿常发生在左膈下。
19.男，21岁，急性化脓性阑尾炎穿孔导致弥漫性腹膜炎，患者取半卧位的原因不包括
（分数：2.50）
A.渗出液集中于盆腔，便于引流
B.减轻中毒症状
C.减轻膈肌压，利于呼吸
D.减少肠粘连 √
半卧位适用于无休克的患者，以促使脓液流向盆腔，有利于局限、吸收和引流，减轻中毒症状，减少膈下脓肿；且降低膈肌，改善呼吸和循环。肠粘连与渗出液中纤维蛋白沉积在病变周围有关，与体位无关。故答案为D。
20.男，30岁，急性腹膜炎术后6天，体温上升至38℃，伴有腹泻及里急后重，首选检查项目是
（分数：2.50）
A.大便常规
B.直肠指检 √
C.立位腹平片
D.腹腔穿刺
腹膜炎手术后出现发热和直肠刺激症状，提示有盆腔脓肿的形成，直肠指检发现肛门括约肌松弛、盆底触痛或有波动感可有助于诊断。
21.胃十二指肠溃疡的手术适应证不包括
（分数：2.50）
A.瘢痕性幽门梗阻
B.复合性溃疡 √
C.溃疡恶变或可疑
D.大出血内科治疗无效
以往存在或正在发生的穿孔或大出血等严重并发症，经过短期(4～6周)内科治疗无效或愈合后复发，年龄超过45岁溃疡较大(直径＞2.5cm)或高位溃疡、恶变或可疑的胃溃疡应手术治疗；而手术治疗十二指肠溃疡限于顽固性溃疡、瘢痕性幽门梗阻、既往有穿孔或大出血史的活动性溃疡，以及溃疡面积较大，球部严重变形，溃疡穿透肠壁或位于球后部。
22.关于消化性溃疡的治疗，下列哪项是不正确的
（分数：2.50）
A.经严格内科治疗无效者应手术治疗
B.胃溃疡的手术指征应较十二指肠溃疡稍放宽
C.合并急性穿孔是手术治疗的绝对适应证 √
D.溃疡难以切除时可行旷置术
①对于消化性溃疡合并穿孔，若患者一般情况较好、症状较轻、发病在24小时内、且是空腹的小穿孔，可行非手术治疗，因此消化性溃疡合并穿孔并不是手术治疗的绝对适应证；②对于十二指肠溃疡若估计切除溃疡病灶有困难者，不应勉强切除，否则容易损伤胆总管、胰管招致严重后果，此时可将溃疡旷置(Bancroft术式)。BillrothⅡ式胃切除术后；酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。
23.不应再次手术的胃次全切除术后并发症是
（分数：2.50）
A.十二指肠残端破裂
B.胃肠吻合口破裂
C.胃吻合口排空障碍 √
D.输出段梗阻
十二指肠残端破裂常表现为酷似溃疡急性穿孔，胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎，输入段梗阻急性完全性梗阻属于闭袢性梗阻，易导致肠段坏死穿孔，三者均需立即手术；吻合口梗阻和输出段梗阻经检查证实为机械性狭窄者，也需再次手术；而胃吻合口排空障碍为胃蠕动减弱，无吻合口狭窄，治疗宜非手术治疗，禁忌再次手术。
24.关于消化性溃疡急性穿孔的叙述，下列哪项是正确的
（分数：2.50）
A.既往均有溃疡病史
B.80%的十二指肠溃疡穿孔发生于球部前壁
C.50%的胃溃疡穿孔发生在胃小弯
D.80%的病人腹透时可见膈下游离气体 √
①大多数(但不是全部)消化性溃疡穿孔的病人有溃疡病史(A错误)。②90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁(B错误)。胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯(C错误)，40%分布于胃窦及其他各部。③在站立位X线检查，80%的溃疡穿孔病人可见膈下新月状游离气体影。
25.男性患者，46岁，既往无消化性溃疡病史。6小时前突然腹痛难忍，呈刀割样，自上腹开始，很快扩散至全腹。入院体检：血压90/65mmHg，心率100次/分，呼吸20次/分。患者表情痛苦、面色苍白，出冷汗。腹肌强直，全腹压痛反跳痛，以右下腹明显。患者最可能的诊断是
（分数：2.50）
A.急性胆囊炎
B.急性阑尾炎穿孔
C.急性梗阻性化脓性胆管炎
D.胃十二指肠溃疡急性穿孔 √
26.男，42岁。顽固性溃疡2年，拟行手术治疗，不应选择的手术方式是
（分数：2.50）
A.毕Ⅰ式胃次全切除术
B.毕Ⅱ式胃次全切除术
C.迷走神经干切断术 √
D.选择性迷走神经切断术
胃渍疡多采用胃次全切除术，毕Ⅰ式为首选；十二指肠溃疡主要采用毕Ⅱ式胃次全切除术、高选择性迷走神经切断术，或选择性迷走神经切断术加胃引流术，而迷走神经干切断术已极少应用。
27.关于消化性溃疡大出血的叙述，下列哪项不正确
（分数：2.50）
A.胃溃疡出血多见于胃小弯
B.十二指肠溃疡出血多位于球部后壁
C.绝大多数可保守治疗止血
D.60岁以上的老年患者心、肺功能差，多采用保守治疗 √
①60岁以上溃疡出血的老年患者，大多合并动脉粥样硬化，出血很难自止，对再出血耐受性差，应及早手术(D错误)。②胃溃疡出血多位于胃小弯，出血源自胃左、右动脉及其分支。十二指肠渍疡出血多位于球部后壁，出血多源自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支。③大多数消化性溃疡大出血，可经非手术治疗止血，只有10%左右的病人需急症手术止血。
28.消化性溃疡大出血是指每分钟的出血量
（分数：2.50）
A.＞0.5ml
B.＞1ml √
C.2ml
D.3ml
29.关于消化性溃疡，以下哪项是外科手术治疗的绝对适应证
（分数：2.50）
A.合并急性穿孔
B.合并慢性穿孔
C.合并痉挛性幽门梗阻
D.合并瘢痕性幽门梗阻 √
①十二指肠溃疡并发的幽门梗阻分痉挛性、炎症水肿、瘢痕性梗阻三种，前两种情况是暂时的，可逆的，在炎症消退、痉挛缓解后幽门可恢复通畅。瘢痕性梗阻是永久性的，
需要手术才能解除，是手术的绝对适应证。②此外，合并急性穿孔、慢性穿孔、大出血等都有部分病人可保守治疗痊愈，都不是手术治疗的绝对适应证。
30.女，46岁。胃次全切除术后8天，出现剧烈腹痛，呕吐频繁，量少，不含胆汁，上腹部偏右有压痛性包块，应首先考虑
（分数：2.50）
A.胃肠吻合口破裂
B.十二指肠残端破裂
C.胃肠吻合口梗阻
D.输入段急性完全性梗阻 √
①十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂均表现为腹膜炎，但无上腹包块，两者发生时间不同，前者常发生于术后3～6天，后者多在术后5～7天；②胃肠吻合口梗阻和输出段急性完全性梗阻可触及上腹包块，但呕吐物均含有胆汁；③出现上腹部剧痛、呕吐食物，不含胆汁，上腹偏右有压痛，甚至触及包块是输入段急性完全性梗阻的特征表现。
31.可有效防止术后胆胰液进入残胃的胃次全切除方法是
（分数：2.50）
A.Billroth Ⅰ式胃次全切除术
B.Hoffmeister胃次全切除术
C.胃次全切除胃空肠Roux-en-Y吻合术 √
D.Polya胃次全切除术
胃空肠Roux-en-Y吻合是指远端胃次全切除术后，十二指肠残端封闭，在距十二指肠悬韧带10～15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此吻合口以下45～60cm空肠与空肠近侧断端吻合。此法可防止术后胆胰液进入残胃。
32.目前高选择性迷走神经切断术用于治疗十二指肠球部溃疡的主要缺点是
（分数：2.50）
A.术后腹泻发生率高
B.术后胆汁反流发生率高
C.术后复发率高术 √
D.术后倾倒综合征发生率高
倾倒综合征是胃次全切除术后的并发症。腹泻是迷走神经干切断术后的常见并发症(发生率5%～40%)，高选择性迷走神经切断术后很少发生腹泻，由于幽门括约肌的功能得以保留，不需附加引流术，减少了碱性胆汁反流的机会。目前，高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠球部溃疡的主要缺点是术后溃疡复发率高(5%～30%)，其原因可能与迷走神经
解剖变异、手术操作困难、切断不彻底、迷走神经再生等有关。
33.关于胃次全切除术后十二指肠残端破裂的叙述，下列哪项不正确
（分数：2.50）
A.大部分病人可采取保守治疗痊愈 √
B.与残端处理不当和十二指肠内压力过高有关
C.患者病死率高
D.常表现为突发上腹痛、腹膜刺激征、腹腔穿刺有胆汁样液体
十二指肠残端破裂一旦确诊，应立即手术。
34.女，75岁，饭后恶心、呕吐2天，呕吐物为胃内容物，既往胃溃疡病史20余年，有关检查怀疑瘢痕性幽门梗阻，该患者应采取的治疗措施为
（分数：2.50）
A.保守治疗
B.胃次全切除术
C.胃窦切除术
D.胃空肠吻合术 √
该患者为瘢痕性幽门梗阻，保守治疗不会有效，手术解除梗阻为唯一途径；但患者为高龄女性，手术耐受性差，在保证临床效果的前提下，手术创伤越小越好，故选D。
35.关于早期倾倒综合征的叙述，下列哪项不正确
（分数：2.50）
A.进食后便秘 √
B.进食后面色苍白
C.进食后恶心、呕吐
D.进食后头昏、心悸
胃次全切除术后发生的倾倒综合征包括早期倾倒综合征和晚期倾倒综合征。①早期倾倒综合征：发生在进食后半小时以内，表现为心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白、恶心呕吐、腹部绞痛、腹泻(不是便秘)等；②晚期倾倒综合征：多发生在餐后2～4小时，表现为头晕、苍白、出冷汗、脉细弱等低血糖症状。
36.小胃癌是指
（分数：2.50）
A.局限于黏膜或黏膜下层的癌
B.早期胃癌
C.癌灶直径＜10mm的癌 √
D.癌灶直径＜5mm的癌
小胃癌是指癌灶直径＜10mm。微小胃癌是指癌灶直径＜5mm。早期胃癌是指局限在黏膜和黏膜下层的癌，无论病灶大小或有无淋巴结肿大。
37.早期胃癌多发生在
（分数：2.50）
A.贲门部
B.胃底部
C.胃体部
D.胃中下部 √
早期胃癌好发于胃的中下部。胃癌的好发部位是胃窦(占50%以上)。
38.胃癌血行转移最易至
（分数：2.50）
A..肝 √
B..肺
C.盆腔
D.骨骼
胃癌的血行转移多发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向全身各处转移，如肝、肺、胰、骨骼等，但以肝转移最常见。
39.治疗早期胃癌的有效方法是
A.胃窦切除术
B.胃全切除术
C.根治性切除术 √
D.胃次全切除术
对于早期胃癌，除非术前证实确有癌肿远处转移和恶病质外，应争取及早剖腹探查；只有在探查发现癌肿已固定、有腹水或广泛转移时才放弃根治手术等。
男，60岁，因胃溃疡合并反复大出血，行胃次全切除术。
(1).术后第5天出现黑便，最可能的原因是
A.应激性溃疡
B.术中止血不确切
C.吻合口缝线感染
D.吻合口部分黏膜坏死脱落 √
(2).术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见吻合口延及输出段有较长狭窄，形似漏斗，其尾部呈细线状。不应选择的治疗措施是
A.胃肠外营养
B.胃肠减压
C.再次手术
D.输全血 √
(3).术后可能出现的营养性并发症不包括
A.体重减轻
B.低血糖综合征 √
C.缺铁性贫血
D.骨质疏松
①术后胃出血的3个易发时段和原因中，术中止血不彻底发生于术后24小时之内，黏膜坏死常在术后4～6天，缝线处感染腐蚀血管多在术后10～20天出现，术中残留或创面少量渗血，于术后24～48小时自胃管引流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超过300ml；应激性溃疡出血多有诱因，为术后自胃管引流出咖啡色胃液，黑便少见。②术后吻合口和输出段梗阻皆可因吻合口水肿或吻合口狭窄等因素引起，前者非手术治疗可缓解，后者需再次手术解除梗阻。题中述及经造影检查证实吻合口和输出段存在狭窄，应先以非手术治疗消除水肿，并再次手术治疗，但无需输血，故答案为D。③胃次全切除术后营养性并发症包括营养不良与体重减轻、缺铁性或巨幼细胞贫血、腹泻和脂肪泻以及骨病等，低血糖综合征不在此列。
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