急诊科工作制度

1、急诊科全年24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行执行首诊负责制和各项工作制度，掌握急救医学理论和抢救技术，严格履行各级人员职责。

2、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在5分钟内接诊病人，进行处理。

3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。进修医师和进修护士不得单独值急诊班。

4、急诊科各类抢救器械、药品齐全完备，随时处于应急状态。并做到专人管理、定位放置、定量贮存、经常检查、及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。值班人员必须熟悉各种器械、仪器性能及使用方法。一切抢救物品不得外借。

5、对急诊病人要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化做好各项记录。疑难、危、重症病员应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的病人，应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症病人。

6、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急

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诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。

7、遇重大抢救病员需立即报告医务科或总值班有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的病员，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

8、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、药剂、介入等7×24小时提供服务。

二、急诊预检分诊制度

1、急诊科预检分诊工作必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。

2、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，临时因故离开时必须由能力相当的护士替代。

3、预检护士应热情接待每一位前来就诊的患者，简要了解病(伤)情，重点观察体征，进行必要的检查（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，尽量予以合理的分诊。遇到分诊困难时，可请有关医生协助。

4、根据病情轻、重、缓、急，优先安排病情危重者诊治，急危病人一般先抢救后挂号。

5、对危重患者，一边予以紧急处理，一边及时通知有关医护人员进行抢救。

6、掌握急诊就诊范围，做好解释工作，对婴幼儿及老年患者酌情予以照顾。

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7、遇有严重工伤事故或成批伤病员时，应立即通知科主任、医务科或总值班等组织抢救工作。对涉及刑事、民事纠纷的伤病员，应及时向有关部门报告。

8、对患有或疑患传染的病人，均应到隔离室就诊，以预防交叉感染和传染病扩散。

9、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。

10、预检护士应准确记录患者到达时间、患者送入病区时间。

三、急诊科首诊负责制

1、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。

2、首诊医师诊察病人后，认为确糸他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。

3、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。

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4、经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师于床旁交接病人。

5、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。

6、若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院总值班室。

四、急诊科查房制度

1、凡在急诊抢救室、监护室、留观室留观的病人均进行三级查房制度。 2、三级查房的各级医师必须履行医院规定的各项职责。

3、三级查房的内容必须及时、准备记录在病历上，由各级查房医师及时查阅、修改、更正签名。上级医师要严格把关、严格要求。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

4、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师或科主任巡视病人，协助处理。

5、急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

五、急诊科疑难病例讨论制度

1、急诊科每月至少进行一次重危、疑难病例讨论，认真做好记录，交

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医务科备案。

2、遇危重及三次诊治不能确诊的病例，应随时会诊，及时讨论，以便总结经验，提高对重危、疑难等病例的诊断正确率和抢救成功率。

3、讨论由急诊科各相关人员参加，不得无故缺席。

4、重点对病因、病理、病情、诊断、鉴别诊断及救治要点及各科协调配合等进行讨论评价，特别对不足之处应及时整改。

5、必要时应随时邀请相关科室人员参加抢救和讨论，被邀请科室不得无故推诿。

6、讨论时注重新技术、新方法在急诊、重危、疑难病例诊断和治疗中的应用，并及时总结经验、推广应用。

六、急诊会诊制度

1、如遇需处理的急、危、重症病人，首诊医务人员不得推诿、应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作交接班记录，书写抢救记录。

2、紧急情况下，急诊科人员可先电话告知要求急会诊，被邀科室医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。

3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历上注明“已请

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xx科急会诊”字样，并有观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。

超过24小时的留观病人需会诊时，除应写留观病历，还应填写急会诊单，由观察值班护士与会诊科室电话联系，被邀会诊科室应尽快确定会诊医师并及时到达急诊科。

4、会诊时，急诊医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写会诊记录。

5、会诊后需入院治疗者，接诊或会诊医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位，由医生或护士护送入院。

6、应邀参加急诊会诊的医师，应在安排好本科室工作后前去参加会诊；如遇特殊原因不能参加急诊会诊时，应及时委派相应专科资质的医师参加。

七、急诊抢救制度

1、急诊值班人员不得对危重急症以诊断不明，经济问题活其他任何理由延缓抢救。

2、急诊值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。

3、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，相关值班医师应安排病员直接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。

4、抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。

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5、抢救过程中，应根据实际病情向家属或陪护人员说明病情危重的原因、程度、及预后，以取得必要的理解和配合。

6、如因检查、入院等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或陪护人对病情了解、理解程度。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。

7、遇重大突发事件或公共卫生事件，如涉及到法律，纠纷的病员，在积极救治的同时。值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示汇报，因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。

8、自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍由家属带出院。

八、急诊死亡病例讨论制度

1、凡是在急诊科抢救室、监护室、观察室抢救、治疗死亡的病人均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。

2、死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗经过等，总结抢救经验，进一步提高急诊科急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。

3、死亡病例讨论会由科主任主持进行，经治医师、护士以及相关急会诊的专科医师、全科医师（包括轮转医师、进修和实习医师）必须参加，

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实行会议签到制度。

4、死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨论结果记录在死亡病历上，必要时将结果上报医务科。

九、门（急）诊病历书写要求

1、门（急）诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目（除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写）。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4、初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。复诊病历记录可不记录既往史外，与初诊病历相同。急诊病历书写时间应当具体到分钟。

5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 6、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

十、急诊科留观病历书写制度

1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。

2、一般项目：姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚

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姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

3、留观病历：包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

4、病人出院，要书写出院录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊科统一管理、保存。

十一、急诊科值班、交接班工作制度

1、值班医师必须准时接班，和交班医师及其它医师认真做好病人的交接班工作，对于危重病人需在床边进行，并做好每日交接班记录。

2、对于重危病人，交接班医师必须及时完成书面交接班的记录，做到每班职责分明，有据可查。

3、接班医师需检查科内各项抢救器械及通讯工具工作状况，以免出现故障，影响抢救。

4、值班医师接班后须全面巡视病房，了解病人的病情，尤其对危重病人更应做到心中有数。

5、值班医师对病人的病情变化及处理经过及时作书面记录，并根据病情需要，可通过医务科、总值班、科主任组织非值班本科或相关专科医师协同抢救。

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6、对于其它科室的会诊要求，必须及时会诊，并有相应记录。 7、各科值班医师不得擅自离岗，必须离开时须告知去向，保持通讯通畅，接到呼叫后5分钟内到岗。

8、值班员在值班期间禁止干与医疗业务无关的私活。

9、各科轮转由科主任确定，在轮换前一工作日完成交接班工作，对于危重、疑难病人应在床边进行。

十二、院前急救与急诊科交接制度

1、120医师接受任务到达现场后对患者进行评估，进行初步救治，并及时与急诊科电话联系（7070004），告知患者病情，通知急诊科做好抢救准备。

2、急诊护士接到急救车转送患者信息时，应迅速做好接诊准备并通知急诊科相关专业医师。

3、救护车到达急诊科后，120医护人员与急诊科医护人员一道合理安置病人。

4、接诊护士快速评估患者基本情况，根据病情分级安排患者的抢救或就诊，协助将患者安全转移至转运床上。

5、“120”医师与急诊医师交接病情及诊治过程；急诊护士观察患者神志、测量生命体征、检查患者皮肤情况，询问“120”护士对病情的处置措施的执行情况，并将以上情况及时向值班医师汇报。

6、“120” 急救人员将接诊病人的情况详细记录于《120救护车送入

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急诊科患者情况登记记录本》内，逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

7、全部交接完成并经急诊科同意后，120医护人员方可离开。

十三、急诊护士与“120”急救人员交接制度

为使“120”转送的患者得到安全、及时、连续的救治，避免出现不安全因素，急诊护士与“120”急救人员交接时应执行以下规定：

1、急诊护士接到救护车转送病人信息时应迅速接诊、通知急诊医生。 2、接诊护士快速评估病人基本情况，根据病情分级安排病人的抢救或就诊，协助将重病人安全转移至病床上。

3、护士观察病人神志、测量生命体征、检查病人皮肤情况，询问送诊医生对病情的处置措施，并将以上情况及时向值班医生汇报。

4、接诊护士将接诊病人的情况详细记录于《急诊护士与急救转送人员交接病人记录本》内，要求逐项填写不可漏项，送诊人员和急诊接诊的医护人员在记录本内签名。

5、与救护车急救人员交接过程中如有不清楚的问题，必须询问清楚后再请救护人员离开。

十四、急诊科病人入院护送制度

1、急诊科为急、危重病人入院设立了绿色通道，全体人员必须有急诊、服务、窗口意识，熟悉急诊科工作制度，严格执行各项规章制度和技术操

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作常规，坚守岗位。

2、对急、危重病人来急诊科就诊，医务人员必须在急诊科门口接诊，态度和蔼，用语文明。

3、凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等在抢救的同时做好术前一切准备，必要时送入手术室，危重病人电告病房做好床位准备及抢救的准备工作，对年老、体弱、行动不便者协助办理入院手续，护送入院。

3、护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。

4、传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。 5、送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。接待病人、家属的咨询、问讯，指导医院路线、方向

十五、病人陪检制度

当门急诊病人和住院病人因病情需要进行相关医技检查或特殊检查时，医师应根据病情严重程度安排人员陪检。为防范和处理病人在途中或检查时发生意外，特制定陪检制度。

检查前：对门急诊患者应根据病情、行为能力决定是否需要陪检，对危重及行动不便病人必须进行陪检；对住院病人病情较重或行动不便者，

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均必须陪检。陪检人员要了解病人病情、检查前的准备、特殊检查知情同意书签字情况等，根据病人病情、身体状况采取适宜的陪送方法（平车、轮椅等），必要时随带急救物品。途中，陪检人员应注意病人的适当体位，严密观察病情，注意道路、车辆、搬运器材的搬运方法和速度。

检查中：陪检人员和医技科室人员应严密观察病人病情，一旦发生病情变化，应暂停检查，立即就地进行现场抢救，同时报告送检科主任和相关科室协助抢救。

检查后：陪检人员将病人送回门诊诊室或病房，并向患者交代检查后的注意事项。

陪检途中发生意外情况时，应立即就地进行现场抢救，并通知急诊科医务人员，立即携带急救箱到现场抢救。

陪检人员：门急诊陪检人员由该科护理人员担任；住院部陪检人员由经治医护人员担任。

十六、医患沟通制度

1、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。

2、医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。

3、沟通要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。

4、做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听

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取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行沟通和反馈。

5、积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。

6、一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。 7、如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。

8、行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。

十七、危重病人和急诊抢救绿色通道制度

为了保证危重病人和急诊抢救工作及时、准确、有效地进行，院内为急危重病患者建立的快速、高效的服务系统，即“绿色通道”是包括急诊预检、抢救室、手术室、ICU、药房、血库、体液检验和影像检查等在内的一个快速、有效的急救医疗体系。

一、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务人群

所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。

二、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务原则

一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则。

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三、危重病人和急诊抢救绿色通道的工作制度

1、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。

3、科室设实行医生和护士24小时值班制度，抢救设备和备用抢救药品齐备，做好随时做好危重病人和急诊抢救的准备。

4、在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊原则上相关科室医生在10分钟内到达。

5、为保证抢救的及时，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家的有关规定先留取血样，随后进行梅毒、艾滋和乙丙肝的监测。

6、对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，进行医患沟通，根据病情发给病人及家属病重或病危通知。

7、实行上报制度，在进行危重病人和急诊抢救的同时，必须向相关职能部门报告患者病情及抢救及情况，正常工作日报告所在院区医务部，夜间或休息日报告院总值班，由医务部或院总值班协调相关科室协助抢救，并在必要时组织抢救会诊。

十八、急危重症优先处置制度

为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和

安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、

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有效地抢救治疗，制定优先处置制度：

1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。

2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：

（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。 （2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。

（3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。

（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护送，后补办住院手续。

（5）各专业科室每日预留1～2张床位。

（6）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。

3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报院总值班及医务科。

十九、急诊手术管理制度

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一、 目的：加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展。 二、 适用范围：全院各科室。 三、 各部门人员职责：

1、医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术。

四、 急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。

五、 特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

六、 工作制度及要求

1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。

2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

3、急诊手术流程：

4、治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。

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5、决定手术后，立即按《急诊手术排程呼叫流程及工作要求》通知手术室、麻醉科。

6、由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。

7、决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。

8、由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。 9、手术室急诊手术安排：

（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。 （2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。

（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。

七、 注意事项：

1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。 2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。

3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高唤值班医生负责确定，

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经治医生在联系手术时应予以说明。

5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。

6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。

二十、急诊科与手术室、ICU、病房转接制度

一、急诊科与手术室转接制度

1、急诊科对需要直接送手术室的手术病人，应先电话通知手术室及手术相应科室做好准备，简单介绍患者病情及注意要点，以便手术室及科室做好相对应的准备。

2、手术室护士接到电话通知后立即通知麻醉师并做好抢救及手术的准备，必要时通知二线班。

3、转出前，急诊科值班护士评估患者的一般情况、生命体征等，检查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果，并按要求完善护理记录。

4、急诊科根据患者病情选派医生及护士共同护送患者至手术室。 5、急诊科护士与手术室护士交接好患者的门诊病历及相关资料，并由医生或急诊科护士简单口述患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果、目前用药情况等，同时做好交接记录。

6、手术室护士要认真听取、接、查急诊科医生或急诊护士所交内容，

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并在病人交接记录本上双方签字，急诊护士将用物整理带回急诊科。病人伤情复杂需多科室会诊抢救时，应立即通知相关科室医生到手术室抢救病人

二、急诊与ICU转接制度

1、急诊病人进入急诊科时要根据病人病情及时遵医嘱输氧、建立静脉通道，随时观察病人的病情变化，急诊医生告知病情及转送风险，必要时由患者家属签字。

2、急诊护士接到病人入住ICU的通知后，立即电话通知ICU护士作好迎接新病人的准备，并告知需入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情。

3、ICU护士接到电话通知后立即通知值班医生并简略告知病人的基本情况，根据病情准备好床单位和抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物、呼吸机、气管插管、除颤仪等）。

4、急诊科护士应与医生一起护送病人进入ICU，并主动协助ICU护士安置好病人，交接病人门（急）诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。

5、病人进入ICU时，ICU需两人同时接待病人。病人如需要使用呼吸机时，应一个接呼吸机，一人接心电监护仪，如果只有一人接待时，应先接呼吸机，后接心电监护仪。

6、ICU护士应认真听取急诊护士的所交内容，并认真接、查各项内容，

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并在病人交接记录本上双签名，急诊护士将用物整理带回急诊科。ICU护士立即与值班医生一起积极抢救病人。

三、急诊与病房转接制度

1、急诊的急危重病人待病情基本稳定后，一旦诊断明确，应及时收入相关科室住院治疗，住院途中注意事项或可能发生的意外应由主管医生向病人交待清楚，必要时由患者家属签字同意转送病房。急诊危重病人入病房前，由急诊科护士护送检查后送入病房，与病房值班护士交接签字。一般病人的检查与入院，急诊科护士应给予热情指导，必要时予以护送。

2、为保障危重病人绿色通畅畅通，急诊科护士先电话通知相关检查科室做好优先检查的准备，必要时立即电话通知相应的住院科室，并告知入院病人的姓名、性别、年龄、诊断，简要病情与护理措施，以便提前作好接待危重病人的抢救准备。

3、病房接到电话后，立即通知值班医生，并作好接待准备，根据病人情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、输氧用物、吸痰用物等）并检查设备的性能情况，主动迎接新病人。

4、急诊科护士护送危重病人到相关科室时，主动协助科室护士安排病人，交接病人门（急）诊病历及相关资料，交接患者性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、T、P、R、Bp、抢救经过、所做检查及结果，目前用药情况，穿刺部位，各种管道，到院时间。

5、病房护士要认真听取、接、查急诊护士所交内容，在病人交接记录本上双方签字，急诊科护士将用物整理带回急诊科。

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二十一、各部门科室间的应急协调制度

为提高医院保障公共卫生安全和处置灾害及突发事件的能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及公共卫生事件所造成的损害，保障公众的生命财产安全，维护医院安全和社会稳定，特制定院内各部门科室之间的应急协调机制：

1、领导小组及职责：医院成立突发公共事件及公共卫生事件应急领导小组，组长由医院院长担任，副组长由副院长担任，领导小组成员由各职能部负责人担任。领导小组负责协调、指挥、决策，组织医疗救护，协调抢救设备、药品、救护人员的调配，紧急情况下向上级有关部门汇报请求支援，负责信息发布及秩序维护和后勤保障。根据卫生应急需要，配合市自然灾害卫生应急领导小组，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。全院各应急专业组要以大局为重，无条件服从并圆满完成指令性应急任务。

2、专业分组及职责：领导小组下设四个专业组，分别负责以下具体工作：

（1）协调督导组：分管机关副院长牵头，由院务党务部、办公室、人事、党办、宣传等部门负责人组成。

主要职责：负责全院应急人员的调配；对外协调、宣传、信息发布及思想政治工作；各项规章制度及应急预案执行情况的检查、督导。

（2）医疗护理组：分管医疗、护理业务副院长牵头，由医务部、护理

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部、各临床科室主任及护士长（含急诊科）组成。

主要职责：负责意外伤亡事件抢救的组织实施、转诊，对危重伤员进行及时有效的抢救及手术；负责全院参加应急的医护人员调配及医疗、护理质量管理，外派医疗队等。

（3）感染管理及疫情信息组：分管院感、公共卫生的副院长牵头，由护理部、院感办及公共卫生科负责人组成。

主要职责：负责疫情上报；全院公共场所、各科的常规消毒及发现传染病后的特殊消毒及终末消毒，重点是发热诊区、急诊科、放射科和检验科；加强员工保健及密切接触者的管理。

（4）后勤保障组：分管总务、保卫、药械及工会的副院长牵头，由供给保障部、总务科、保卫科、药械科、工会办负责人组成。

主要职责：供给保障部负责各种后勤物质及防护用品的供应，工作人员的饮食、休息及其它后勤保障工作；药械科负责各种急救所需的医疗器械及急救药品的供应；工会办负责各种捐献物资的管理及一线工作人员的生活、慰问等；保卫科负责院内安全保卫工作。在应急工作的过程中保障医院的工作秩序，保障工作人员及医院的人身及财产安全。

二十二、“绿色通道”病情分级管理制度

为推动急诊科规范化建设、提高急诊病人分诊准确率、保障急诊病人医疗安全，根据卫生部关于《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》（卫医管医疗便函〔2011〕148号）意见，特制订本制度。

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一、分级适用范围

适用于我院急诊医学科及其医务人员。 二、分级依据

（一）急诊病人病情的严重程度： （二）急诊病人占用急诊医疗资源多少： 三、分级原则

根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： 级别 1级 2级 3级 4级 标准 病情严重程度 A濒危病人 B危重病人 C急症病人 D非急症病人 需要急诊医疗资源数量 —— —— ≥2 0-1 注：如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源≤1。

（一）1级：濒危病人

病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科需合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其

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他需要采取挽救生命干预措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。

（二）2级：危重病人

病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。

（三）3级：急症病人

病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常（附录A）者，病情分级应考虑上调一级。

（四）4级：非急症病人

病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）（附录B）的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调1级，定为3级。

四、分级流程

结合国际分类标准以及我国大中城市综合医院急诊医学科现状，拟根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，急诊医学科从功能结构

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上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。

（一）分区

在空间布局上急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。 1、红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。

2、黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。

3、绿区，即4级病人诊疗区。 （二）分级和分区流程

急诊病人病情分级和分级流程（见图一）。

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图一 急诊病人病情分级和分区图

注：①ABC参见分级标准；②生命体征异常参考指标见附录A；③急诊医疗资源指在获取急诊病人的主诉后，根据主诉及急诊科的资源配置，评估病人在进入急诊科到安置好病人过程中可能需要的急诊医疗资源（附录B）个数。

附录A

生命体征异常参考指标（急诊病情分级用） （规范性附录）

<3个月 3个月-3岁 3-8岁 >8岁 - 27 -

3-6月 ＞180 心率 ＜100 ＞50 呼吸* ＜30 血压-收缩压（mmHg）** 指测脉搏氧饱和度 ＞85 ＜65 <92% ＜25 ＜90 ＞40 ＞160 6-12月 1-3岁 ＞140 ＞120 ＜60 ＞20 ＜14 ＞140 ＜90 ＜80 ＜70 ＜60 ＞30 ＜20 ＞90＋年龄×2 ＜70＋年龄×2 注：*评估小儿呼吸时尤其要注意呼吸节律；**评估小儿循环时须查毛细血管充盈时间和紫绀，病情评估时血压值仅为参考指标，有无靶器官损害是关键，血压升高合并靶器官损害，则分级上调一级；成人单纯血压升高（无明显靶器官损害证据）时，若收缩压＞180mmHhg，则病情分级上调一级；要重视低血压问题，收缩压低于低限者分级标准均应上调一级。

附录B

列入急诊病人病情分级的医疗资源 （规范性附录）

列入急诊分级的资源 实验室检查（血和尿） ECG、X线 CT/MRI/超声 血管造影 建立静脉通路补液 静脉注射、肌注、雾化治疗 专科会诊 简单操作（n=1） 如导尿、撕裂伤修补 复杂操作（n=2） 如镇静镇痛 不列入急诊分级的资源 病史查体（不包括专科查体） POCT（床旁快速检测） 输生理盐水或肝素封管 口服药物 处方再配 电话咨询细菌室、检验室 简单伤口处理 如绷带、吊带、夹板等

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二十三、“三无”急诊病人的接诊与处理程序

1、积极做好接诊工作

“三无”病人就诊时,急诊科接诊护士应仔细询问并记录送诊人员病人的基本情况,包括发病现场情况、当时的病情、甚至病人的体位等,以便为诊断和治疗提供最确切的依据。同时详细记录送诊者的姓名、工作单位、家庭住址、联系电话等,以便及时寻找和查证病人的身源。如情况允许,可留下1人随时了解情况。实践证明,这样做对事后有关问题的妥善处理、避免纠纷的发生有着极其重要的意义。接诊医护人员应及时采取相关的诊疗措施并及时完成相关的医疗文书书写。

2、采取及时有效的抢救措施、保障病人的生命安全

“三无”病人大多病情危重,丧失语言表达能力,且无知情的陪护人员,因此,医护人员更要提高自己的责任心,严密观察病人病情,特别要高度重视病人的意识状态和各生命体征的变化。

3、仔细收集线索、寻找病人家属

首先,对经积极抢救后清醒的病人应详细询问病情、姓名、家庭住址、工作单位、联系方法等。其次是对仍然昏迷的病人要注意清点其随身物品,如证件、电话簿等,清点病人随身物品时必须有2人在场,要详细填写物品登记簿并签字交接班。一旦找到相关线索,立即报告医院总值班和医务科,由总值班或医务科负责联系病人家属。

4、积极协调医院各科室的关系、开辟绿色通道

危重“三无”病人到诊后,值班护士要及时报告科主任、护士长,并上报

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医院总值班及分管院长。医院总值班及分管院长负责组织抢救、协调各临床科室之间的急救工作。

5、加强与社会有关部门的联系、妥善安置病人

医院总值班与办公室应积极与当地公安部门、当地政府民政部门、上级卫生行政部门联系，采取相关措施，妥善安置病人，并做好相关记录。

二十四、急诊抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其它任何情况不得占用。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标离，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品必须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。 6、每周必须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时病人要按岗位定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。

二十五、急诊清创室工作制度

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1、严格执行无菌管理制度，无关人员不得进入清创室。

2、工作人员进入清创室须衣帽整洁，清创前须洗手，戴口罩、帽子。自觉维护清创室卫生，禁止吸烟。

3、各种药品类别清楚，放置有序，专人管理，定期清查，无过期药品。 4、除固定敷料外，一切清创物品需保持无菌，并注明灭菌及失效日期。用完后的器械先浸泡消毒后清洗，敷料清理等符合消毒隔离要求。

5、清创室每日紫外线消毒二次，每次不得少于30分钟，每月空气培养一次，各类敷料罐每日更换、消毒一次。

6、严格无菌操作，清创时做到一人一缝合包，一人一洗手，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，伤口须在6-8小时内进行清创术。

二十六、急诊观察室工作制度

一、观察室必须病房化，留观病人要有病历、治疗计划、医嘱、医护查房、病程记录、交接班制度等，观察病人留观时间≤72小时。

二、留观病人由急诊科或各临床科医生决定，医生必须填写留观病历，并有必要的检查资料。

三、留观病人要严密观察病情，及时记录。根据病情的轻重决定观察的时间。

四、科主任或三级医师每天早上组织查房一次，及时修订诊疗计划。 五、留观病人的各种检验、特殊检查要及时完成，提供确诊依据。 六、留观病人所需之药物等，由医师开医嘱和处方，由病人或家属办理交费取药（或由护理人员代办），将药留交值班护土执行，护士在执行医

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嘱前要建立服药卡和治疗卡，并严格执行查对制度。

七、转出或转入科室由急诊科医师决定，否则责任由病人自负，留观者应交代注意事项。

二十七、急诊输液室工作制度

１．工作人员要着装整齐，热情接待病员，消除其紧张、恐惧情绪。输液（注射）时注意保暖。

２．各种输液应按输液射单和医嘱执行，严格执行查对制度。对容易引起过敏的药物，输液前必须按规定做过敏试验。

３．输液时及输液后应密切观察病员情况，一但发生过敏或其他注射反应和意外，应立即采取措施并报告医生。

４．严格执行无菌操作规程，器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。输液必须每人１针１管。

５．备齐抢救药品、器械，并置于固定位置、定期检查、及时补充和更换。

６．室内要每天消毒，每月采样做细菌培养。 ７．严格执行隔离、消毒制度，防止交叉感染。

二十八、急诊注射室制度

一、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术，高度的无菌观念责任心。

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二、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日2次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。

三、着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向病人做好必要解释。

四、严格执行无菌技术操作和门诊“三查十对”制度(“三查”：摆药时查；服药，注射，处置前查；服药，注射，处置后查；“十对：对床号，姓名，性别，年龄，药名，剂量，浓度，时间，用法和有效期)。嘱病人保管好注射单。

五、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻病人痛苦。

六、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。

七、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个病人治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。

八、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。

九、无菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。

二十九、急诊科医师执业资格准入制度

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一、医师获得《中华人民共和国医师执业证书》，并经过注册即可从事医疗工作，且有执业的权利和义务。

二、必须符合《中华人民共和国执业医师法》中规定的有关要求，并拥有医师执业证书和任职资格证。

三、急诊科医师必须严格遵守职业道德和上级卫生部门的有关规定。 四、急诊科医师须急诊科专科培训合格，担任住院医师2年以上的医师。

五、急诊医师符合执业条件者，由医务科、人力资源部下发执业资格准入通知，并留签名字样。

三十、科室人员紧急替代制度

1、医疗行为过程中的工作人员，因意外情况不能继续完成其工作，需安排人员紧急替代。

2、正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务部予以协调解决。

3、夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协调解决。

4、外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚

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持完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者没有资质或能力完成该手术，则应向科主任请示报告，请求派相应的人员接替。

三十一、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上

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注明。

7、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

三十二、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

三十三、急诊科护理工作制度

1、急诊科护理人员要热情接待急诊病人，认真询问病情，凡病情复杂的患者，由分诊护士决定，首检医师负责诊治，并做好各项记录登记工作。

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2、凡危重病人先观测生命体征，根据病情立即给予必要的应急措施，同时报告值班医师作紧急抢救处理；遇疑难、危重病人立即请上级医师诊治或通知各科会诊，共同诊治。急需转送住院部者，除派专人护送外，应电话通知医务科、总值班或相应科室做好接待准备工作。

3、遇重大抢救，如大批急性食物中毒、意外工伤事故等，应立即通知急诊科主任、门诊部主任，并向医务科、总值班汇报，组织抢救工作，凡涉及法律纠纷的病人，在积极救治同时，立即向有关部门报告。

4、各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用，由专人保管，放置固定位置，便于使用，定期检查、维修，及时补充、更新，确保合格率百分之百。

5、急诊科的工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和熟练掌握各项操作规程，建立，健全各种危重病人抢救技术操作程序。

6、对留住观察病人，根据有关科室急诊医生所开医嘱，做好护理，详细填写各项化验单，密切观察病情的变化，及时报告经治医师作相应处理，观察时间一般不超过72小时。

7、急诊科专科护士应掌握徒手心肺复苏技术和其它有关急救常识，掌握急救仪器设备的使用方法，定期组织学习、培训和考核。

三十四、护理人员紧急替代制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

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2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。 3、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

三十五、护士值班与交接班制度

１．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

２．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

３．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

４．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

５．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给

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下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

三十六、输血管理制度

1、申请输血前由职业医师逐项填写《临床输血申请单》，并实行谈话签字制度。病人签定《输血同意书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡无无损不清，血液无溶血、凝块和污染情况；并与受血者的血液做配合试验无配合禁忌。

3、在病人输血前，负责输血的护士必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分袋内血液，以备必要时检查。

4、血液出库原则上不可退还，如出库时间短（半小时以内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。

5、值班医师应随时检查病人有无输血反应，出现反应后，应立即采取措施，并及时报告上级医师指导处理。

三十七、差错、事故登记报告处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

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2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

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三十八、转院、转科制度

１．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。

３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

４．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

三十九、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。 1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员

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全院力量抢救的病员时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。 4、发生医疗事故或严重差错时。

5、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。 6、发现成批药品失效或变质时。

7、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。 8、重大经济开支。

9、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。 10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 11、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。 12、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。 13、丢失重要机密文件时。

14、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

四十、急诊须知

1. 急诊病人就诊最好有人员陪同。

2. 转院病人或复诊病人请随带既往资料以便医生全面了解病情。 3. 初到急诊，可询问急诊大厅预检台护士以便能及时分流到专科急诊就诊；诊疗全程过程中如遇到问题均可询问预检台护士。

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4. 急诊病人按挂号顺序就诊，兼顾病情轻重。如有危重病人，医护人员会首先抢救此类病人，此时需要其它就诊患者理解加以配合。

5. 急诊病人经医生诊治后由医生根据病情轻重决定下一步去向：病情较轻者出院；病情较重者建议留院观察或安排住院治疗。

6. 急诊挂号、就诊、付费、化验、取药及输液等均在一楼急诊完成；部分特殊检查需到专门检查室。

7. 急诊各处标有显着标识，并提供部分健康宣教知识，敬请就诊时留意查看。

四十一、急诊观察病人须知

1、急诊观察病人应自觉遵守医院的规章制度，听从医护人员指导，与医护人员密切配合，服从治疗和护理，安心养病。

2、病人应按时作息，在查房治疗时间内不得离开病房，不得外宿。特殊情况须要外出时，要向值班人员请假。

3、注意搞好个人卫生，经常保持病房内外环境清洁卫生，整齐，安静，不得在病房内大声说笑，玩弄乐器，开放录音机，不得随地吐痰和乱丢果皮纸屑等垃圾，不得在病房内吸烟。

4、病人不得随便进入治疗室和医护办公室，不得私自翻阅病历和其它医疗记录。

5、病人除生活必须品外，不准带其它东西进病房。

6、病人要注意节约水电，爱护公物，如有损坏丢失，应按价赔偿。

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7、注意安全，防火、防电、防盗。

四十二、腕带标识管理制度

1、所有住院患者，急诊科留观室、儿科门诊留观室及输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于病员服第二个扣眼处，以便于核对。

2、对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋就诊卡号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。

3、对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。

4、护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。

四十三、患者身份识别制度和程序

1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

2、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

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3、对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识：普通病人使用绿色腕带，病危、病重、一级护理、手术病人使用红色腕带，新生儿使用粉红色腕带。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

4、腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

5、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

6、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

7、护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

8、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。

9、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

10、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

四十四、急诊科抢救病历管理制度

1、严格按照《病历书写基本规范》精神、及时、准确书写抢救病历。

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2、急诊抢救病历由首诊医师在抢救结束6小时内及时补记抢救病历，同时关注抢救完成时间或补记时间。

3、急诊抢救病历内容包括：病历首页（评分表）、抢救记录、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、会诊记录、病危同意书、医嘱单、辅助检查报告单、危重护理记录单、医学影响检查资料、病理资料等。

4、急诊抢救病历完善后一日内上交科主任审核归档，并登记。 5、本病历暂由急诊科妥善保管。

四十五、急诊科设施配置及管理制度

一、目的

使科室的设施齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效 率和医疗服务质量。

二、职责

1、病区设施配置不完善的，科主任或护士长应及时向院领导及设备科报告申请。

2、病区的设施管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。 3、护士长每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当面清点交接，发现问题及时 请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报，然后向院领导汇报。

4、对陈旧、磨损的设施使用不便，必须报废的，科主任或护士长应向设备科申请报废、更新。

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四、工作程序

1、病区设施策划及配置，按国家规定的病区设施要求配置病区所需设施及器材。

2、科主任、护士长负责收集设施及器材使用信息，如需要增加的设施、器材，填写 购买申请单，送医院领导审批。

3、护士长负责对购买的设施及器材进行建账管理，并按病区及编号标识在醒目的位 置。

4、护士长建立仪器使用登记本，当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于 备用状态。

5、使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及设备科。

6、每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种 仪器、材料性能良好。

7、一切抢救器械、物品使用后，要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐。

8、病区的急救设施不准挪用、外借，非急救设施原则上也不准挪用，若其他科室要 作短暂的借用，也要有登记，杜绝以私人的名义借用。

9、护士长每周全面检查一次科室所有设施、器械，对贵重仪器使用后应有记载。

四十六、急诊抢救设备管理制度

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为了保证急诊抢救设备、设施的齐全，管理制度完善，责任到人，使之随时处于完好、备用状态，提高工作效率和医疗服务质量，现规定如下：

1、抢救室的仪器设备管理责任到人，并有定期检查、登记、签名。 2、医务人员必须经过培训才能使用各种仪器；操作者必须了解仪器性能及操作规程、注意事项，否则不可随便动用；保管人每周进行一次设施、器械的检查，护士每班当面清点交接，发现问题及时请维修工修理，发现遗失，当班护士应立即向科主任、护士长汇报；对陈旧、磨损的设施使用不便，必须报废的，护士长应向保障部申请报废、更新。

3、建立仪器使用登记本，对贵重仪器使用后应有记载。当班人员负责使用后的清洁及维护，使该仪器处于备用状态。

4、操作前需检查仪器，使用后全部关闭仪器，键钮复原，套好机罩。 5、仪器使用时必须有使用记录，运转有故障时，应及时修理；仪器使用后，护士必须及时清洗、浸泡、消毒管道和附件，晾干后经消毒处理后装配并试机，对主机必须用消毒溶液擦拭或熏蒸消毒处理；使用当中发现故障，及时汇报护士长或科主任，同时汇报器械维修工及保障部，并做好登记。

6、每天交接班必须清点贵重仪器并签名。

7、每种器械、设施定人、定期、定地点、定数量管理，保证各种仪器、材料性能良好，并建立仪器档案，内容包括：设备名称、型号、规格、设备序列号、生产厂家、设备编号、使用部门、购买日期、设备专管人、设备维修专管人等。

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8、急诊抢救设备一律不外借，使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁、整齐，以免影响急诊抢救工作。

9、由专人负责仪器的保养；各种仪器每半年检修一次，并有检修记录。

四十七、急救药品管理制度

1、设有急救药品处，应根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置、编号定量、定位存放，逐班交接，每日清点，保证备用状态，专人管理。

3、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。

4、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放加销，定位存放，专人管理，定期检查。

5、抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。

6、特殊药品，按有关规定管理。并接受有关部门的指导、监督检查。

四十八、跌倒、坠床防范制度

1、为预防病人发生坠床、跌倒事件，根据容易摔倒的高危因素，护士应对病人进行评估，采取防范措施。

2、有可能发生跌倒或坠床的患者，应向病人做好宣教，告知陪护人员，做好安全防护措施，包括床上加床栏，下床要搀扶，行走需陪同，躁动病

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人使用约束带。

3、重症病弱患者外出检查或转科应由医务人员陪同。

4、使用某些特殊药物，如扩张血管药物（可引起直立性低血压），或安眠、镇定、降压及精神科药物，应做好宣教，并有家属陪护，避免体位变动引起跌倒。

5、提供安全的环境，如床头铃、足够的照明、保持地板平整、洗地板应加提示标识。

6、一旦不慎发生跌倒或坠床等事件，应启动该事件应急程序。

四十九、临床医技科室支持制度

1、医技科室必须遵循为临床一线服务制度，对于危重病人应先检查后办理手续。

2、凡属危重病人及检查中可能出现意外的病人，临床医师必须到场监护，与医技科室人员共同配合完成检查工作。

3、临床医技科室必须相互协调、相互配合、相互支持，共同完成各项医疗任务。

4、临床医技科室必须遵循救死扶伤、呵护健康、服务社会、患者至上的医院宗旨。

5、临床医技科室之间发生冲突时，汇报医务科或总值班协调解决。

五十、设备不足时应急方案

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1、急诊科设备不足时，先予以妥善安置病人，然后汇报医务科或总值班，予以全院调配支援。

2、紧急调用其它科室设备，严格按照操作规程操作。 3、所调集的设备保证能够完成各项工作任务，保证工作质量。

五十一、危重程度评分制度

1、对急诊患者危重程度评分，有利于患者病情潜在风险的评估及采用何种干预的确定。

2、早期预警评分方法（EWS）是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，该系统简便易行。

3、改良早期预警评分方法（MEWS）评分5分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，MEWS评分≥5分者病情变化危险增大，需住院治疗。

4、对急诊患者危重程度评分以确定患者危重程度及收入院指征，并作相应的记录。

五十二、安全保卫制度

1、建立安全保卫领导小组，及时排查安全隐患问题。

2、重要部位按照有关部门的规定安装防盗、防火、防汛等设施，定期检查，确保设施完好。

3、财务人员要按规定及时将现金存入银行，存取大额现金时须有专人负责护送，库存现金不得超过规定数额并同有价票证一同存入保险柜。

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4、麻醉及贵重药品实行专人专柜管理。

5、值班人员坚守岗位，经常巡视，发现异常情况及时报告。

五十三、消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。 2、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

7、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

8、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。

9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，

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不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

11、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

14、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

15、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

16、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

17、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

五十四、卫生工作制度

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１、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

２、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。

３、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

４、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

５、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 ６、有计划地植草、种树，美化环境。

７、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

五十五、探视、陪伴制度

１．探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

２．探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

３．陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

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４．探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

５．凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

五十六、质控小组工作制度

1、在科主任领导下负责全科各项工作的质量控制，切实执行急诊科各项工作制度，抓好质量管理工作。

2、根据有关医疗质量标准，本组成员每周检查一次，每月大检查一次。 3、检查结果认真记录，总结分析，提出改进措施，一季度进行一次安全分析，查隐患，如出现医疗纠纷及医疗事故及时组织讨论，提出处理意见。

4、科室质控小组根据自评、小组评，每月召开一次评估会。对每人医疗质量、工作量、医疗安全等给予综合评价，指出改进意见。

五十七、急诊“三无”病人处理制度

一、急诊科接诊“三无”病人后，医务人员首先予以判断病情，根据病情予以相应的治疗。

二、报告医务科或总值班人员，根据情况报当地派出所，寻找家属。 三、危重病人根据急诊科危重患者管理制度予以就地抢救。

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四、需相关科室配合检查或办理住院时，医务科或总值班负责协调。

五十八、病情告知目录

清创缝合术 导管置入术 气管内插管术 气管切开术 深静脉穿刺治疗 胸膜腔穿刺术 腹腔穿刺术 腰椎管穿刺术 骨折复位固定术 病情危重告知 心电除颤起博告知 心肺复苏机使用告知 呼吸机使用告知

各种抢救监测仪器使用告知 输血告知

五十九、急诊就诊范围

⑴急性损伤，尤其是复合损伤、骨折和关节脱臼等；

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⑵急腹症； ⑶高热；

⑷大出血（包括消化道出血、大咯血等）；

⑸严重心律失常、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等； ⑹各类休克；

⑺急性中毒（包括食物中毒、药物中毒、气体中毒和蛇咬伤等）； ⑻急性呼吸道阻塞，气管异物； ⑼昏迷、抽搐者； ⑽脑血管意外；

⑾烧伤、电击伤、溺水、自杀（包括有严重自杀倾向时）、中暑等； ⑿阴道大出血、临产、流产； ⒀急性尿潴留；

⒁急性视力阻碍、眼外伤、眼内异物； ⒂严重急性皮炎；

⒃严重急性口腔炎症、拔牙后出血、下颌关节脱臼等； ⒄疑诊急性烈性传染病；

⒅医师认为其他符合急诊抢救条件者。

六十、急诊抢救程序

〔1〕呼吸心跳骤停抢救程序；〔2〕急性心力衰竭抢救程序；〔3〕急性心肌梗塞抢救程序；〔4〕急性呼吸衰竭抢救程序；〔5〕急性致使性心律紊

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乱抢救程序；〔6〕急性肝昏迷抢救程序；〔7〕急性肾功能衰竭抢救程序；〔8〕各种休克抢救程序；〔9〕急性上消化道大出血抢救程序；〔10〕急性脑血管意外抢救程序；〔11〕糖尿病酮症酸中毒抢救程序；〔12〕各种危象（甲状腺、肾上腺、高血压危象）抢救程序；〔13〕颅脑外伤、颅内高压抢救程序；〔14〕大咯血抢救程序；〔15〕癫痫持续发作抢救程序；〔16〕哮喘持续发作抢救程序；〔17〕高热、超高热抢救程序；〔18〕水、电解质紊乱和酸碱平衡失调抢救程序；〔19〕电击伤、溺水、中毒抢救程序；〔20〕急性农药中毒抢救程序；〔21〕一氧化碳中毒抢救程序；〔22〕自杀抢救程序；〔23〕烧伤抢救程序；〔24〕急性食物中毒抢救程序等。

六十一、急诊分诊标准

类别 定义 分诊

I类(危急)

生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗 立即安排患者进入抢救室 心跳呼吸骤停 有或紧急需要气管插管 休克 昏迷(GCS<9)

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惊厥 复合伤

急救车转来明确心梗 血糖<60mg/dL II类(危重)

生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 立即监护重要生命体征，安排内脏性胸

痛，气促，含服NTG不缓解 患者优先诊治(<10分钟) ECG提示急性心肌梗死

呼吸窘迫，非COPD患者SaO2<90% 活动性出血 III类(紧急)

生命体征稳定，有状态变差危险 安排急诊流水优先诊治(<30分如急性

哮喘，但血压、脉搏稳定 钟) 剧烈腹痛 IV类(不紧急)

有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定 安排急诊流水顺序就诊(1小时内) 护士

每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化，否则候诊时间较长

V类(非急诊)

患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴。 患者无需急诊处理。

可在其他医疗场所如门诊解决。如慢性 如要求在急诊处理，可等待就

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