申报单位名称（盖章）：
参保人姓名单位地址配偶姓名申请类别就诊医院名称出生医学证（或死亡证）编号是否提供独生子女证 有（ ）无（ ）身份证号码年龄身份证号码联系电话配偶单位单位代码：
1、生育：□顺产 □剖腹产 □流产( □满4个月 □不满4个月）2、计划生育手术：□取环 □上环 □结扎输卵管 □结扎输精管3.□看护假（需办理独生子女证）请在□内打√ 胎 次 胎分娩/流产/手 年 月 日术 时间独生子女证编号 自愿放弃独生子女待遇确认 享受生育津贴职工本人签名（加盖手印）：申办人签名单位（个人）账号单位（个人）户名性 别身份证号码联系电话开户银行申报时间：
备 注：
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