锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位疗效分析

维普资讯 http://www.cqvip.com 第ｌ４卷第６期　并冈山医专学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＪＩＮＧＧＡＮＧＳＨＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＣｏＬＬＥＧＥ　Ｖ０１．１４　Ｎｏ．６　Ｎ０ｖ．２Ｏ０７　２００７年１１月　锁骨钩钢板治疗Ｔｏｓｓｙ　ｍ型肩锁关节脱位疗效分析　尹志文　，龙春头　，刘　澍　，周一卯。　（１．永新县人民医院，江西永新３４３４００；２．吉安市第一人民医院，江西　吉安３４３０００）　【摘要】目的探讨锁骨钩钢板治疗Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁关节脱位的疗效。方法临床应用锁骨钩钢板治疗１８例Ｔｏｓｓｙ　Ⅲ型肩锁关节脱位患者，其中１３例直接修复断裂的喙锁韧带，４例用喙肩韧带重建喙锁韧带，所有病例采用　Ｌａｚｚｃａｎｏ标准对肩关节进行功能评价。结果　１８例病人均随访４—１６月，平均１０个月，优１３例，良５例，优良　率为１００％。未发生感染，锁骨下神经、血管损伤，术后ｘ线片提示肩锁关节复位满意，折除内固定后无再脱　位情况。结论锁骨钩钢板结合重建喙锁韧带治疗Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁关节脱位，具有创伤小，固定牢固，可早期活　动肩关节及关节功能恢复满意的优点，是治疗Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁关节脱位较理想的方法。　【关键词】肩锁钩钢板；肩锁关节脱位；内固定　［中图分类号］Ｒ６８１．７　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—２７３５（２００７）０６—００１８一Ｏ１　肩锁关节脱位想临床上常见的一种损伤，Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁　关节脱位常伴有喙锁韧带及肩锁韧带的断裂，造成锁骨远端向　上向后移位，此类脱位常需手术治疗，不适当的处理容易造成　及术后关节粘连等并发症。　３讨论　３．１其它治疗方法的缺点　由于肩锁关节由肩峰内端与锁骨　肩峰端构成，属于微动关节，其稳定由肩锁韧带，、三角肌与斜　方肌附着部及喙锁韧带三部分维持。ＴｏｓｓｙＩＩＩ型肩锁关节脱位　常伴喙锁韧带及肩锁韧带断裂，造成锁骨远端向上向后移位，　以往经常采用克氏针或普通钢板螺钉固定，因肩关节活动范　围大，常出现克氏针脱落，移位，拆弯，螺钉松动等并发症。且　上述方法不能早期进行关节功能锻炼，易引起继发性肩锁关　节退变，导致肩关节功能恢复欠佳。　３－２锁骨钩钢板治疗的优点　锁骨钩钢板设计符合肩锁关节　局部解剖特点和生物力学特性，锁骨钩钢板通过肩峰下的锁　骨钩和锁骨远端的钢板固定形成杠杆样作用，在锁骨远端产　生持续而稳定的压力Ｉ“，从而使锁骨远端不能向上脱位，钢板　的钩状结构穿过肩峰时未通过关节腔，因而当肩关节外展及　上举时允许被固定的肩锁关节有一定的微动，既不影响肩锁　关节功能，又减少了内固定物承受的剪切应力，降低了内固定　断裂的发生率。另外锁骨钩钢板利用杠杆原理，使肩锁关节的　关节疼痛，功能障碍等不良后果，我院近２年来应用锁骨钩钢　板治疗Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁关节脱位１８例，疗效满意，现报告如下。　１　临床资料　１．１一般资料本组１８例，男性１２例，女性６例，年龄１８—５３　岁，平均年龄３６岁，其中交通事故伤１３例，高处坠落伤３例，　重物砸伤２例，伤后均出现患肩活动受限，局部肿胀压痛，经　Ｘ片检查为Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁关节脱位。其中有２例合并骨盆骨　折，３例合并锁骨外端骨折，２例合并踝关节骨折。手术时间为　伤后６ｈ￣１０ｄ，平均５ｄ。　１－２手术方法颈丛或臂丛麻醉，患肩垫高，头转向对侧，取肩　锁关节横弧形切口，起自肩峰外侧，止于锁骨中点，切开皮肤，　皮下组织，显露锁骨外侧端、肩锁关节、肩峰、喙突以　断裂的　喙锁韧带，清除关节内嵌入组织及破碎软骨盘，分离锁骨外端　与肩峰后间隙，将锁骨钩钢板的钩状部分在间隙内插入，使其　紧贴肩峰下，钢板置于锁骨上，下压钢板使肩锁关节复位后螺　钉固定，术中修复喙锁韧带及肩锁韧带，如喙锁韧带无法直接　修复，则采用喙肩韧带代替。修补关节囊后重叠缝合三角肌、　斜方肌。　１．３疗效评定标准　肩关节功能评价采有Ｌａｚｚｃａｎｏ标准：（ａ）　优：肩部无疼痛，无自觉和他觉力量减弱，肩关节活动正常，Ｘ　线片示肩锁关节脱位良好；（ｂ）良：肩关节活动有轻度疼痛，　活动度受限，外展上举达不到１８００，自觉力量减弱，Ｘ线片示　两关节面紧密嵌合，恢复了肩锁关节的解剖对应关系，其在锁　骨远端产生持续而稳定的压力，为缘锁韧带，肩锁韧带及软组　织愈合提供一个的稳定无张力环境。李山珠等采用锁骨钩钢　板，克氏针，克氏针张力带等３种方法，治疗不稳定性锁骨外　端骨折及肩锁关节脱位，通过比较发现，锁骨钩钢板内固定组　优于另外两组１２１。　３．３笔者体会（１）手术时机以受伤后６￣８ｈ内或７￣１０ｄ手术　肩锁关节半脱位；（ｃ）差：活动时疼痛，力量弱，肩部活动任何　方向均小于９ＯＯ，Ｘ线片肩锁关节仍然脱位。　最为适宜，此时伤处肿胀不明显，皮肤条件好，对肩锁关节显露　比较容易，在固定前彻底清除关节内碎裂软骨盘、软组织及韧　２结果　本组１８例九人住院时间６￣２０ｄ，平均１２ｄ，术后摄片，肩　锁关节均完全复位，术后３ｄ开始肩关节功能锻炼，随访４—１６　月，平均１０个月，术后采用ＬａＴ￣ｅａｎｏ标准评定患者肩关节功　能，优１３例，良５例，优良率为１００％，未发生术后感染，锁骨　下神经，血管损伤，内固定无松动及脱出，无肩锁关节再脱位　收稿日期：２０ｏ７一ｏ９—１６　作者简介：尹志文（１９７２一），男，江西永新人，主治医师　・带，避免创伤性关节炎的发生；（２）必须同时修复肩锁韧带及喙　锁韧带，这一点对锁骨钩钢板取出后，防止再脱位，非常重要。　（３）选择钢板时注意锁骨钩钢板钩形部分的长度，对照锁骨正　位片，以不超过肩峰高度为宜，以防止术后由于钢板远端钩形　部分过长，突出皮下造成疼痛，同时钩状部分一定要插入肩峰　和骨膜之间，否则易造成肩峰下撞击。钢板近端用３￣４枚，直径　３．５ｒａｍ螺钉固定及可，螺钉长度以刚穿过对侧骨皮质为宜，避　免损伤锁骨下血管、神经；（４）术后康复治疗也是提高优良率的　（下转第２０页）　１８・　维普资讯 http://www.cqvip.com

第６期　井冈　山　医专学报　第１４卷　表１　气管切开机械通气前后各项监测指标的变化　指标　气管切开前　６ｈ　机械通气后　ｌｄ　５ｄ　维支气管镜、胸部Ｘ线、血气分析等检查即说明，烧伤合并重　度吸人性损伤患者肺组织结构和功能均存在不同程度损伤，２　例胸腹部烧伤患者存在明显呼吸肌乏力，呼吸肌作功增加等　表现。由于本组患者均存在自主呼吸，机械通气时选用ＳＩＭＶ　和ＰｓＶ通气模式可增加患者通气期间的舒适度，并减少呼吸　肌作功，减轻机体氧耗，同时也便于及时撤机治疗。　在机械通气过程中，本组患者选择更加符合生理状态下　的小潮气量通气，即５￣８ｍＬ／ｋｇ，并采用低ＰＥＥＰ通气模式和压　与通气前比较：　（０．０５　５讨论　气管切开是面颈部深度烧伤患者救治过程中必须的治疗　措施之一，及时有效的辅助通气可纠正患者缺氧状态，减少呼　吸肌作功，改善肺脏功能。早期气管切开和机械通气的时机非　常重要。诊断一旦明确应尽早进行预防性气管切开，应在伤后　未出现明显组织水肿和气道梗阻前进行。以往主张在出现呼　力控制措施，使吸气压力维持在３０－３５ｃｍＨｚＯ，ＰＥＥＰ压力波动　于５—１５ｃｍＨ２０，维持在较低水平。这种小潮气量、低ＰＥＥＰ、低　吸气压力控制的通气方式，可在保证基本潮气量的前提下，防　止由大潮气量通气和高ＰＥＥＰ压力下导致的肺泡过度充气和　肺泡漏气，并能防止吸气峰压＞４０ｃｍＨ２０时发生肺泡破裂，形　成纵隔气肿或气胸的危险。　综上所述，烧伤合并重度吸人性损伤患者早期气管切开　吸衰竭，有明显低氧血症时采用机械通气。而现在认为在出现　机械通气时给予小潮气量、低ＰＥＥＰ、低吸气压力的通气措施，　可改善机体氧合情况，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。　参考文献　明显呼吸障碍之前即可应用。本组对１２例颌面、颈部烧伤重　的伤员实施预防性气管切开，早期进行呼吸机辅助呼吸。采用　低潮气量肺保护通气。重点强化了呼吸道管理，有效维持稳定　【１］盛志勇，杨宗城．烧伤治疗学【Ｍ】．第３版．北京：人民卫生出版社．　［２］卫伟，夏照帆．烧伤患者的呼吸支持治疗［Ｊ］．中华烧伤杂志，　２００６，２２（５）．　【３】中华医学会重症医学分会．机械通气临床应用指南（２ｏｏ６）［ｊ］．　中国危重病急救医学，２００７，１９（２）．　［４］曹丽萍，刘庚祥，邓诗琳．应用肺保护性通气策略治疗呼吸功　的氧动力学状态，同时加强对呼吸机相关性肺炎防治。　烧伤合并重度吸人性损伤时肺组织损伤程度重，气道阻　力明显增加，尤其在面颈部有烧伤焦痂时，阻力增加更为显　著，为克服气道阻力，呼吸肌作功明显增加，呼吸肌长时间的　过度负荷易导致呼吸肌疲劳，甚至呼吸功能障碍。本组患者纤　能不全的疗效分析［Ｊ］．中华烧伤杂志，２００２，１８（３）：１３６－１３８．　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　０ｆ　ｂｒｏｎｃｈｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｈｙｐｏｖｏｌｕｍｉｃ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　●　＾　●　■　１　●　１　・●　●　●Ｊ■　■　ｌ　ｌ　・■　ｉｎ　ｆａＣｌａｌ　ｃＩｅｅｐ　ＤＵｒｎｅｃＩ　ｐａｔｉｅｎＩＳ　ｗｌｍ　ＳｅＶｅｒｅ　ｉｎｌｌａｌａｔｉｏｎ　●　●　●　・ｌ　●　ｌ　ｌｎ　１ｕｒｙ　ｉｎ．ｔｌｌｅｉｒｅａｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　—ＹＡＮＧｗｅｉｘｉ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐｌａｓｔｉｃ＆Ｂｕｒｎｓ，Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｕａｉ’８／１，Ｈｕａｉ’８／１　２２３３００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｈｙｐｏｖｏｌｕｍｉｃ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆａｃｉａｌ　ｄｅｅｐ　ｂｕｒｎｅｄ　ａｎｄ￣ｖｅｒｅ　ｉｎｈａｌａ－　ｔｉｏｎａｌ　ｉｎｊＩＩ】ｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：　Ｎｉｎｅ　ｆａｃｉａｌ　ｄｅｅｐ　Ｂｕｒｎｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ￣ｖｅｒｅ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｄ　ｉｅｎ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ．ｈｅ　ｐｒｏｔＴｅｃｔｉｖｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｌｏｗ　ｔｉｄａｌ　ｖｏｌｕｍｅ　Ｊｏｗ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｅｎｄ　ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｐｅｒｍｉｓｓｉｖｅ　ｈｙｐｅｍａｐｍａ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　ｃａｓｅ８．ｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　Ｔｂｌｏｏｄ　ｇａｓ，ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ，ｎｄ　ｃｈｅｓｔａ　Ｘ　ｒａｙ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔ￣ｔｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　６ｈ，ｌｄ，５ｄ　ａｆｔｅｒ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ（ｓｐｏ２　ｐ．ｏｏ）ｗａｓ　ａｍｅｌｉｏ－　ｔａｒｄｙ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｓｈｏｗｅｄ　ｌｉｔｌｅ　ｃｈａｔｎｇｅｓ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｍｉｓｓｉｖｅ　ｈｙｐｅｘｅａｐｎｉｎ．Ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎ：Ｐｒｏｔｃｔｅｉｖｅ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆａｃｉａｌ　ｄｅｅｐ　ｂｕｍｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ，ｗｈｉｃｈ　ｃａｎ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｔｈｅ　ｏｃｃｕｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ—ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｌｕｎｇ　ｉｎｊｕｒｙ　ｅｆｆｃｔｅｉｖｅｌｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｆａｃｉａｌ　ｄｅｅｐ　ｂｕｒｎｓ；￣ｖｅｒｅ　ｉｎｈａｌａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ；ｈｙｐｏｖｏｌｕｍｉｃ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　（上接第１８页）　关键，早期采取适当的功能锻炼，可有效防止关节僵硬。（５）患　（责任校对：罗辉）　【１］邓建龙，刘好源．ＡＯ锁骨钩钢板临床应用【Ｊ］．临床骨科杂志，　２００３，６：２６４—２６５．　者在术后３月左右待韧带愈合，合并锁骨外端骨折经ｘ线片证　实骨折已愈合后，折除内固定，以防出现锁骨应力性骨折　。　综上所述，锁骨钩钢板治疗Ｔｏｓｓｙｍ型肩锁关节脱位，具　【２］李山珠，梅炯，吴卫平，等．不稳定性锁骨外侧骨折及肩锁关　节脱位的手术治疗【Ｊ】．骨与关节损伤杂志，２００４，１９：３６７－　３６８．　有创伤小，操作简单，固定牢固，可早期活动肩关节及关节功　能恢复满意的优点，是一种较为理想的治疗方法。　参考文献　【３］余沛堂，愈伟，严建武．锁骨钩钢板内固定后再骨折分析［Ｊ］．　临床骨科杂志，２００４，７：１８９—１９Ｏ．　Ｅｖａｌｕｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｆｏｒ　ｔｏｓｓｙ　ｍ　ａｃｒｏｍｉｏｃｌａｖｉｃｕｌａｒ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｌａｖｉｃｕｌａｒ　ｈｏｏｋ　ｐｌａｔｅ　ＹＩＮ　ＺＨｉ－ｗｅｎ，ＬＯＮＧ　ＣＨｕｎ—ｔｏｕ，ＬＩＵ　Ｓｕ，ＺＨＯＵ　Ｙｉ－ｍａｏ　（责任校对：罗・辉）　２０・