一、（某工商行政管理局）
二、（本人姓名及身份证号）
三、（所经营得神数项目）
四、（委托人及身份证号）掘姿
五、（委托人签字）
六、（指纹或签章）
七、（日期）
法律依据：
《中华人民游散首共和国民法典》
第九百一十九条 委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处置委托人事务的合同。
第九百二十二条 受托人应当按照委托人的指示处置委托事务。需要变更委托人指示的，应当经委托人同意；因情况紧急，难以和委托人取得联系的，受托人应当妥善处置委托事务，但是事后应当将该情况及时报告委托人。
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