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医院评审自评报告

来源：小奈知识网

2020年5月29日

医院评审自评报告

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湖北省医院评审自评报告

(三级综合医院)

医院名称执业许可证号医院地址医院性质申请等级级等申请时间年月日

联系人

联系电话

邮政编码

湖北省卫生计生委制

2020年5月29日

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1、第一部分医院综合管理情况报告 2、第二部分医院基本情况

3、第三部分医院评审所涉及的基本数据⑴住院患者医疗质量与安全监测指标 ⑵单病种质量指标 ⑶实施临床路径病种一览表 ⑷重症医学(ICU)质量监测指标 ⑸医院感染控制质量监测指标 ⑹自评结果一览表 ⑺自评结果汇总表

2020年5月29日

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2020年5月29日4

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医院综合管理情况报告(院长汇报终稿)

2020年5月29日

第一部分文档仅供参考

第二部分医院基本情况

A 医院基本情况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张,实际开放＿＿＿张(现有实际情况) A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿(M2) A1—2—3每床建筑面积＿＿＿(M2) A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿(M2) A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县(市、区)人口数＿＿＿＿＿＿(人) A2—1—1—2—1对口支援基层医院数＿＿＿(所) A2—1—1—2—2接受城市三级医院对口支援是 □ 否 □ A2—1—1—3协作医院数＿＿＿(所) A2—1—1—4社区卫生服务(下属/挂钩) 2020年5月29日

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A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人来源 A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人(近一年度统计) A2—1—2—1—1—1来自医院所在区(县)出院病人数＿＿＿＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—2—1—1—2来自本区(县)外出院病人数＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3就诊病人疾病构成(近一年度统计) A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成(顺位) A2—1—3—1—1(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—2(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—3(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—4(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—1—5(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成(顺位) A2—1—3—2—1(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—2(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—3(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—4(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2—5(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成(顺位) A2—1—3—3—1(死亡原因)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—2(死亡原因)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—3(死亡原因)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—4(死亡原因)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3—5(死亡原因)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成(顺位) A2—1—3—4—1(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—2(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ 2020年5月29日

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A2—1—3—4—3(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—4(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4—5(疾病名称)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％ A2—2教学任务有 □ 无 □ 医科大学附属医院□ 医科大学教学医院□ A2—2—1 研究生人数＿＿＿＿人(当前在院培养总数,下同) A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人(自申报之日起前一年统计数) A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—2—6其它职称进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人(当前在院实习数) A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—3科研任务 A2—3—1国家级科研项目＿＿＿项,科研成果项(自申报之日起前三年统计数) A2—3—2省、部级科研项目＿＿项、科研成果项 A2—3—3地、厅级科研项目＿＿项、科研成果项 A2—4学术论文 A2—4 发表学术论文＿＿＿＿篇(自申报之日起前三年统计数) A2—4—1 SCI或国外刊物发表＿＿＿＿篇 A2—4—2全国性刊物(核心期刊)发表＿＿＿＿篇 A2—4—3地方性刊物发表＿＿＿＿篇 A3 医院领导 2020年5月29日

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A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人,书记、副书记＿＿＿人 A3—2院长姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年 A4组织机构及科室设置 A4—1—1职能科室＿＿＿个,工作人员＿＿＿人主要职能科室名称: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿A4—1—2医院管理组织架构图: A4—1—3医院质量管理架构图 2020年5月29日

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A4—2临床科室(现有实际情况) A4—2—1内科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—1—1心血管内科有□ 无 □ 床位数＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—2呼吸内科有□ 无 □ 床位数＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—3内分泌科有□ 无 □ 床位数＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—4消化内科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—5神经内科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—6血液内科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—7肾内科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—1—8肿瘤内科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％ A4—2—2外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—2—1普外科有□ 无 □ 床位数＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—2肿瘤外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—3骨科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—4泌尿外科有□ 无 □ 床位数＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—5烧伤外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—6胸外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—7心外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—8小儿外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—9整形外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—2—10神经外科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％ A4—2—3妇产科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—3—1妇科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—3—2产科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—4儿科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ 10

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A4—2—5眼科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—6耳鼻咽喉科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—7口腔科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—8中医科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—9皮肤科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—10感染性疾病科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—11急诊科有□ 无 □ 抢救床数＿＿张,观察床位数＿＿张,住院床数＿＿张,监护室床位数＿＿张, 清创室＿＿＿间, 手术室＿＿＿间 A4—2—12重症医学科有□ 无 □ A4—2—12—1 ICU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿＿％ (其中中心ICU 张, 科张, 科张 ) A4—2—12—2 CCU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—12—3 NICU 有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—13干部病房有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—14外宾病房有□ 无 □ 床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—2—15康复科有□ 无 □ 床位数＿＿＿张 A4—2—16麻醉科有□ 无 □ A4—2—17特需病房床位＿＿＿张占总床位数＿＿％ A4—3医技科室 A4—3—1检验科有□ 无 □ A4—3—1—1临检有□ 无 □ A4—3—1—2生化有□ 无 □ A4—3—1—3血清有□ 无 □ A4—3—1—4细菌有□ 无 □ A4—3—1—5免疫有□ 无 □ A4—3—1—6输血科有□ 无 □ A4—3—2临床病理科有□ 无 □ A4—3—3放射诊断科有□ 无 □ 11

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A4—3—4放射治疗科有□ 无 □ A4—3—5核医学科(同位素) 有□ 无 □ A4—3—6药剂科有□ 无 □ A4—3—6—1西药房有□ 无 □ A4—3—6—2中药房有□ 无 □ A4—3—6—3制剂室有□ 无 □ A4—3—7血液净化有□ 无 □ A4—3—8理疗科有□ 无 □ A4—3—9手术室有□ 无 □ A4—3—10中心消毒供应室有□ 无 □ A4—3—11超声检查室有□ 无 □ A4—3—12功能检查室 TCD有□ 无 □、心电图有□ 无 □、脑电图有□ 无 □、肺功能有□ 无 □ A4—3—13内窥镜检查室胃镜有□ 无 □、腹腔镜有□ 无 □、肠镜有□ 无 □、纤支镜有□ 无 □ A4—3—14营养室有□ 无 □ A4—3—15病案室有□ 无 □ A4—4预防保健科有□ 无 □ A4—5科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 A4—6 其它科室(请填写具体名称) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 A4—7重点专科(包括国家、省级临床重点专科、学科或实验室、市级重点学12

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科、特色专科或重点实验室,请填写具体名称及获得批准时间) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 A5人员编配 A5—1医院编制数＿＿＿＿＿＿人(截止到申报时间之日的实际统计) A5—2现有职工总人数(含非编人员数)＿＿＿＿＿＿人 A5—2—1卫生技术人员总人数＿＿＿＿人,占职工总数的＿＿ % A5—2—2行政、工勤人员总人数＿＿＿人,占职工总数的＿＿ % A5—3床位与卫生技术人员之比 1:＿＿＿ A5—4床位与医师之比 1:＿＿＿ A5—5床位与护士之比 1:＿＿＿,床位与病区护士之比 1:＿＿＿,手术台与手术室护士之比1:＿＿＿,重症医学科床位与病区护士之比 1:＿＿＿ A5—6医生总数＿＿＿＿＿＿人 A5—6—1主任医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—2副主任医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—3主治医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—4住院医师＿＿＿＿＿＿人 A5—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比＿＿: ＿＿: ＿＿ A5—7护士总数＿＿＿＿＿人 A5—7—1主任护师＿＿＿＿＿人 A5—7—2副主任护师＿＿＿＿＿人 A5—7—3主管护师＿＿＿＿＿＿人 A5—7—4护师(士)＿＿＿＿＿＿人 A5—7—5副主任以上护师、主管护师、护师(士)之比＿＿: ＿＿: ＿＿ A5—8技师总数＿＿＿＿＿＿人 A5—8—1主任技师＿＿＿＿＿＿人 A5—8—2副主任技师＿＿＿＿＿＿人 13

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A5—8—3主管技师＿＿＿＿＿＿人 A5—8—4技师(士)＿＿＿＿＿＿人 A5—9检验师总数＿＿＿＿＿＿人 A5—9—1主任检验师＿＿＿＿＿＿人 A5—9—2副主任检验师＿＿＿＿＿＿人 A5—9—3主管检验师＿＿＿＿＿＿人 A5—9—4检验师(士)＿＿＿＿＿＿人 A5—10药师总数＿＿＿＿＿＿人 A5—10—1主任药师＿＿＿＿＿＿人 A5—10—2副主任药师＿＿＿＿＿＿人 A5—10—3主管药师＿＿＿＿＿＿人 A5—10—4药师(士)＿＿＿＿＿＿人 A5—11工程技术人员＿＿＿＿＿＿人 A5—11—1高级工程师＿＿＿＿＿＿人 A5—11—2助理工程师以上＿＿＿＿＿＿人 A5—12营养师数＿＿＿＿＿＿人 A5—12—1营养师数＿＿＿＿＿＿人 A5—12—2营养护士人数＿＿＿＿＿＿人 A5—13预防保健科人数＿＿＿＿＿＿人 A5—14教学编制＿＿＿＿＿＿人是否包括在本表A5—1”医院编制数”之中是□ 否□ A5—15科研编制＿＿＿＿＿＿人是否包括在本表A5—1”医院编制数”之中是□ 否□ A5—15研究生导师人数＿＿＿＿＿＿人 A5—15—1博士生导师人数＿＿＿＿＿＿人 A5—15—2硕士生导师人数＿＿＿＿＿＿人 A5—16 非编人员数＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1聘用人员数＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1—1医生＿＿＿＿＿＿人 14

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A5—16—1—2护士＿＿＿＿＿人,合同制护士总数占全院护士百分比＿＿＿＿ A5—16—1—3其它卫生技术人员＿＿＿＿＿＿人 A5—16—1—4行政、工勤人员＿＿＿＿＿＿人 A5—17—2临时人员数＿＿＿＿＿＿人 A5—18主要科室高级卫生技术人员配备情况 A5—18—1内科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—2外科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—3妇产科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—4儿科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—5急诊科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—6ICU 主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—7耳鼻喉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—8眼科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—9口腔科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—10中医科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 15

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A5—18—11病理科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—12检验科主任检验师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任检验师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—13药剂科主任药师＿＿＿人高级技师＿＿人副主任药师＿＿人 A5—18—14麻醉科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—15放射科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—16核医学科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A5—18—17 B 超室主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿人 A5—18—18感染性疾病科主任医师＿＿人主任护师＿＿人高级技师＿＿人副主任医师＿＿人副主任护士＿＿人 A6医疗设备 A6—1主要大型医疗设备: A6—1—1 甲类 A6—1—1—1 PET 有□ 无□ A6—1—1—2 PET—CT 有□ 无□ A6—1—1—3 γ刀有□ 无□ 16

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A6—1—1—4 MM50 有□ 无□ A6—1—1—5 质子治疗系统有□ 无□ A6—1—1—6 其它单价在500万元以上的医用设备(请填写具体名称) ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。A6—1—2 乙类 A6—1—2—1 CT ＿＿台 A6—1—2—2 MRI ＿＿台 A6—1—2—3 DSA ＿＿台 A6—1—2—4 SPECT ＿＿台 A6—1—2—5 LA ＿＿台 A6—1—2—5 彩超＿＿台 A7经济情况:(上一年度统计) A7—1年总收入＿＿＿＿＿万元 A7—1—1业务收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元,占总收入＿＿＿% A7—1—1—3住院收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—3—1医疗收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—3—2药品收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—3—3平均每床日费用＿＿＿＿＿＿元/床日平均每出院人次费用＿＿＿＿＿＿元 A7—1—1—4门(急)诊收入＿＿＿＿＿＿万元,占总收入比例＿＿＿ A7—1—1—4—1门(急)诊医疗收入＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—1—4—2门(急)诊药品收入＿＿＿＿＿＿万元, A7—1—1—4—3平均每门(急)诊人次费用＿＿＿＿＿＿元/人次 A7—1—2上级拨款＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—2—1经常性拨款＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—2—2专项拨款＿＿＿＿＿＿万元 A7—1—3其它收入＿＿＿＿＿＿万元 17

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A7—1—4上年结存＿＿＿＿＿＿万元 A7—2年总支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—1工资支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—2业务支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—3医疗设备购置费＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—4基建、房屋修善费＿＿＿＿＿＿万元 A7—2—5其它支出＿＿＿＿＿＿万元 A7—3年结余＿＿＿＿＿＿万元 A7—4年亏损＿＿＿＿＿＿万元 A7—5固定资产总额＿＿＿＿＿＿万元 A7—5—1房屋建筑＿＿＿＿＿＿万元 A7—5—2医疗设备＿＿＿＿＿＿万元 A7—5—3其它＿＿＿＿＿＿万元 B 医院主要统计数据 B1 医院运行基本监测指标(申报前1年度统计) B1—1 资源配置: B1—1—1 实际开放床位数＿＿＿＿床 B1—1—2 重症医学科实际开放床位数＿＿＿＿床 B1—1—3 急诊观察实际开放床位数＿＿＿＿床 B1—1—4全院员工总数＿＿＿＿人 B1—1—5卫生技术人员数＿＿＿＿人 B1—1—6医师总数＿＿＿＿人 B1—1—7护理人员总数＿＿＿＿人 B1—1—8医技人员总数＿＿＿＿人 B1—2 工作负荷: B1—2—1年门诊人次 B1—2—2年健康体检人次 B1—2—3年急诊人次 18

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B1—2—4年留观人次 B1—2—5年住院患者入院人次 B1—2—6年住院患者出院人次 B1—2—7年出院患者实际占用总床日数天 B1—2—8年住院手术例 B1—2—9年门诊手术例 B1—3 治疗质量: B1—3—1 手术冰冻石蜡诊断符合例数例,符合率 %。 B1—3—2 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例, 符合率 %。 B1—3—3—1 住院患者死亡例 B1—3—3—2自动出院例数例 B1—3—4—1 住院手术例数例,其中三、四级手术率分别为 B1—3—4—2住院手术死亡例数例 B1—3—5—1 住院危重抢救例数例 B1—3—5—2住院危重抢救死亡例数例 B1—3—6—1 急诊科危重抢救例数例 B1—3—6—2 急诊科危重抢救死亡例数例 B1—3—7 新生儿患者住院死亡率 % B1—4工作效率(项目及数据引自医院财务报表) B1—4—1出院患者平均住院日天 B1—4—2平均每张床位工作日天 B1—4—3床位使用率 % B1—4—4床位周转次数次 B1—5患者负担(项目及数据引自医院财务报表) B1—5—1每门诊人次费用元,其中药费元 B1—5—2每住院人次费用元,其中药费元 B1—6资产运营(项目及数据引自医院财务报表) B1—6—1—1流动比率 19

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B1—6—1—2速动比率 B1—6—2医疗收入 /百元固定资产 B1—6—3业务支出 /百元业务收入 B1—6—4资产负债率 B1—6—5固定资产总值 B1—6—6—1医疗收入中药品收入比率 B1—6—6—2医疗收入中医用材料收入比率 B1—7科研成果(评审前五年) B1—7—1参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究情况 B1—7—2完成培训社区及农村卫生技术人员数 20

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第三部分医院评审涉及的基本数据

住院患者医疗质量与安全监测指标

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表1

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表1-1

201----年住院重点疾病

15日内31日内15日内序号疾病名称总例数平均住院日平均住院费用死亡例数死亡率再住院再住院再住院例数例数率 1-1-1 急性心肌梗死 1-1-2 心力衰竭 1-1-3 脑出血和脑梗死 1-1-4 创伤性颅脑损伤 1-1-5 消化道出血 1-1-6 累及身体多部位损伤 1-1-7 细菌性肺炎 1-1-8 慢性阻塞性肺疾病糖尿病(总数E10-E14) 2020年5月29日

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1-1-9 糖尿病长期并发症(肾脏、眼睛、神经等) 糖尿病短期并发症(酮症、高渗透压、昏迷) 糖尿病截肢糖尿病无并发症 1-1-10 结节性甲状腺肿 1-1-11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿 1-1-12 前列腺增生 1-1-13 肾功能衰竭 1-1-14 败血症(成人) 1-1-15 高血压病(成人) 1-1-16 急性胰腺炎 1-1-17 恶性肿瘤术后化疗 1-1-18 恶性肿瘤维持化疗 2020年5月29日

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肺癌肝细胞肝癌宫颈癌结直肠癌 1-1-19 乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌 2020年5月29日

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表1-2

201----年住院重点手术

手术名称 1-2-1 甲状腺切除术 1-2-2 半月板摘除术 1-2-3 子宫摘除术 1-2-4 剖宫产术 1-2-5 腹股沟钭疝修补术 1-2-6 阑尾切除术 1-2-7 乳腺手术 1-2-8-1 腹股沟疝手术治疗 1-2-8 1-2-8-2 阑尾切除术急性(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎) 卫生部卫1-2-8-3下肢静脉曲张手术治疗办医政发1-2-8-4 胆总管切开取石术+T 管引流术(胆总管结石) ［］100 号所列”1-2-8-5 经尿道前列腺电切术(TURP)术(良性前列腺增生) 外科101-2-8-6 经皮肾镜碎石术(PCNL)(肾结石) 个病种县1-2-8-7 股骨干骨折内固定术(股骨干骨折) 医院版临1-2-8-8 椎间盘切除术(腰椎间盘突出症) 床路径” 1-2-8-9开颅颅骨骨折撬起复位术,碎骨片清除术或骨折复位固定术(凹陷性颅骨骨折) 2020年5月29日

总例数术后非预死亡期再手术例数例数平均住院日平均住院费用 25

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开颅血肿清除术(高血压脑出血) 2020年5月29日

1-2-8-10 文档仅供参考

201----年麻醉情况

1-3-1麻醉总例数/季/年

1-3-1-1全身麻醉例数 1-3-1-2其中:体外循环 1-3-1-3椎管内麻醉 1-3-1-4神经阻滞麻醉 1-3-1-5其它麻醉合计第一季度第二季度第三季度第四季度合计 1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年

门诊患者例数住院患者例数其中:手术后镇痛例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计 27

2020年5月29日

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1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年

心肺复苏治疗例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计 1-3-4麻醉复苏(Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分)管理例数/季/年

进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分≥4分例数 28

第一季度第二季度第三季度第四季度 2020年5月29日

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合计

1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年

第一季度第二季度第三季度第四季度合计麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数其它非预期的相关事件例数 1-3-6麻醉分级(ＡＳＡ病情分级)管理例数/季/年

第一季度第二季度 ASA-I级/术后死亡 ASA-II级/术后死亡 ASA-III级/术后死亡 ASA-IV级/术后死亡 ASA-V级/术后死亡 29

2020年5月29日

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第三季度第四季度合计

表1-4

201----年手术并发症与患者安全指标

1-4-1住院患者压疮发生率及严重程度

序号指标名称患者入院前已有压疮(主要诊断中有ＩＣＤ-10编码与名称) 有一级压疮有二级压疮有三级压疮有四级压疮自家庭入住时有压疮的患者分子患者入院前有一处或多处压疮的总例次(季度) 患者入院前有一处或多处一级压疮的例次(季度) 患者入院前有一处或多处二级压疮的例次(季度) 患者入院前有一处或多处三级压疮的例次(季度) 患者入院前有一处或多处四级压疮的例次(季度) 自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次分母-1 住院患者总例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 30

2020年5月29日

分母-2 1-4-1-1-1 1-4-1-1-2 1-4-1-1-3 1-4-1-1-4 1-4-1-1-5 1-4-1-1-6 文档仅供参考

1-4-1-1-7 1-4-1-1-8 1-4-1-1-9 1-4-1-2-1 1-4-1-2-2 1-4-1-2-3 1-4-1-2-4 1-4-1-2-5 1-4-1-3-1 1-4-1-3-2 1-4-1-3-3 1-4-1-3-4 1-4-1-3-5 1-4-1-3-6 1-4-1-3-7 自养老院入住时有压疮的患者自其它医院转入时有压疮的患者自其它来源入住时有压疮的病人住院期间发生压疮发生一级压疮发生二级压疮发生三级压疮发生四级压疮住院期间压疮发生率骶尾椎骨处压疮发生率坐骨处压疮发生率股骨粗隆处压疮发生率跟骨处压疮发生率足踝处压疮发生率肩胛骨处压疮发生率自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次自其它来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次分子入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院患者例数(季度) 住院总床日数(季度) 住院总床日数(季度) 住院总床日数(季度) 住院总床日数(季度) 住院总床日数(季度) 住院总床日数(季度) 住院总床日数(季度) 31

2020年5月29日

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1-4-1-3-8 1-4-1-3-9 1-4-1-3-10

枕骨处压疮发生率其它部位压疮发生率多处压疮发生率在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生其它部位所有级数压疮的患者人次在同一次住院期间发生二处(含)以上所有级数压疮的患者人次入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度) 在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次住院总床日数(季度) 院总床日数(季度) 1-4-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

序号 1-4-2-1-1 1-4-2-1-2 1-4-2-1-3 1-4-2-1-4 1-4-2-1-5 指标名称住院患者的跌倒与原因因患者健康状况而造成跌倒比率因治疗、药物和(或)麻醉反应而造成跌倒比率因环境中危险因子而造成跌倒比率因其它因素而造成跌倒比率跌倒造成伤害程度分子病历中有记录的跌倒数因患者健康状况而造成跌倒事件数因治疗、药物和(或)麻醉反应而造成之跌倒事件数因环境中危险因子而造成跌倒事件数因其它因素而造成跌倒事件数分母1 入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数住院人日数分母2 有记录的跌倒数有记录的跌倒数有记录的跌倒数有记录的跌倒数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒数 1-4-2-2-1 跌倒造成伤害事件数入院时评估属高风险患者例数 32

2020年5月29日

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1-4-2-2-2 1-4-2-2-3 1-4-2-2-4 跌倒伤害严重度1级比率跌倒伤害严重度2级比率有记录的跌倒伤害严重度1级事件数有记录的跌倒伤害严重度2级事件数有记录的跌倒伤害严重度3级事件数两次或两次以上的有记录跌倒患者数有记录的跌倒伤害事件数入院时评估属高风险患者例数入院时评估属高风险患者例数有记录的跌倒伤害事件数有记录的跌倒伤害事件数跌倒伤害严重度3级比率入院时评估属高风险患者例数一次或一次以上的有记录跌倒患者数 1-4-2-2-5 再次发生跌倒比率入院时评估属高风险患者例数 1—4—3 择期手术后并发症发生率 % 并发症例择期手术例

1—4—3—1 手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡 1—4—3—2手术后伤口裂开

1—4—3—3手术后肺栓塞或深静脉血栓 1—4—3—4手术后出血或血肿 1—4—3—5 手术后髋关节骨折 1—4—3—6 手术后生理与代谢紊乱

2020年5月29日

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1—4—3—7 手术后呼吸衰竭 1—4—3—8 手术后败血症

1—4—4 产伤发生率 1—4—4—1产伤——新生儿

1—4—4—2产伤——器械辅助阴道分娩 1—4—4—3产伤——非器械辅助阴道分娩

1—4—5因用药错误导致患者死亡发生率

1—4—6输血∕输液反应发生率

1—4—7手术过程中异物遗留发生率

1—4—8医源性气胸发生率

2020年5月29日

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1—4—9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生表2

201----年单病种质量指标

序号病种名称总例数符合监测指标例数

住院天数2-1 急性心肌梗死AMI 2-2 急性心力衰竭 2-3-A 社区获得性肺炎-住院、成人

2-3-B 社区获得性肺炎-住院、儿童

2-4 脑梗死STK 2-5 剖宫产 2-6 围术期预防感染

2020年5月29日

住院费用

备注

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表3

201----年实施临床路径病种一览表专业

病种

实施情况

实施科室

进入路完成路径例数径例数

2020年5月29日

实施效果

平均住院日

病种死亡率(%)

医院感染发生率(%)

单病种次均费用(总费

用和总药费)

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表4 201----年重症医学(ICU)质量监测指标

住院患者人日数呼VAP吸感机染使例用数人日数 VAPVAP动预防发病静率‰ 率‰ 脉置管人日数动静脉置管相关血行感染例数导管留置相关尿管血行人日感染数发病率‰ 尿管相关泌尿系感染例数尿管非预相关期泌尿24h系感重返染发率% 病率‰ 非预期48h重返率% APACHEⅡ评15分以上患者死亡率% APACHEⅡ评15分以下患者死亡率% APACHEⅡ评15分以上患者压疮发生率% APACHEⅡ评15分以下患者压疮发生率% 人工气道脱出例数第一季度第二季度第三季度第四季度全年合计表5

2020年5月29日

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201----年医院感染控制质量监测指标

6-1 呼吸机、留置导尿管、血管导管相关感染发病率

呼吸机相关肺炎发病率(‰) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰) 血管导管相关血流感染率(‰) 第一季度第二季度第三季度第四季度全年 6-2不同感染风险指数手术部位感染发病率(％) ( 季度/年)

0 级手术例数 Ⅰ级手术例数 Ⅱ级手术例数 Ⅲ级手术例数浅层组织深部组织器官腔隙内手术部位感染发病率(％) 手术部位感染发病率(％) 手术部位感染发病率(％) 手术部位感染发病率(％) 38

2020年5月29日

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表6

医院自评结果一览表

2020年5月29日

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表7

医院自评结果汇总表

结果章节第一章第二章第三章第四章第五章第六章 A 数量比例(%) 数量 B 比例(%) 数量 C 比例(%) 数量 D 比例(%) 数量 E 比例(%) 备注合计

2020年5月29日

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