中国农村卫生事业管理２０１４年７月第３４卷第７期 ７８１ 桐庐县乡村公共卫生服务状况调查与分析 傅明芬，高斌，李志芳，吴宝玉，钟康义 （浙江省桐庐县疾病预防控制中心，浙江桐庐３１１５００） 摘要：浙江省桐庐县建立社区卫生服务站（村卫生室）３年来，承担了全县居民的基本医疗和公共卫生服务。文章 主要阐述站（室）在公共卫生服务方面的开展情况和取得的成效，并对站（室）社区医生的构成以及对公共卫生服务的 影响作了一些思考。 关键词：乡村医生；公共卫生服务；一体化管理 文献标识码：Ａ中图分类号：Ｒ１９５；Ｒ１９７文章编号：１００５—５９１６（２０１４）０７—０７８１—０３ Ｒｕｒａｌ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎ Ｔｏｎｇｌｕ ｃｏｕｎｔｙ ｏｆ Ｚｈｅｊ ｉａｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ ＦＵ Ｍｉｎｇ—ｆｅｎ，ＧＡ０ Ｂｉｎ，ＬＩ Ｚｈｉ－ｆａｎｇ，ｅｔ ａ１ （Ｔｏｎｇｌｕ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ ａｎｄ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，Ｚｈ ｉａｎｇ ３１１５００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｔａｔｉｏｎｓ（ｖｉｌｌａｇｅ ｃｌｉｎｉｃｓ）ｕｎｄｅｒｔｏｏｋ ｂａｓｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｏｆ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ ｉｎ Ｔｏｎｇｌｕ ｃｏｕｎｔｙ ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ ｐｒｏｖｉｎｃｅ ｓｉｎｃｅ ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｓｅｔ ｕｐ ３ ｙｅａｒｓ ａｇｏ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｍａｉｎｌｙ ｅｘｐｏｕｎｄｓ ｄｅｖｅｌｏ— ｐｉｎｇ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｉｎ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｔａｔｉｏｎｓ（ｖｉｌｌａｇｅ ｃｌｉｎｉｃｓ），ａｎｄ ｒｅｆｌｅｃｔｓ ｏｎ ｔｈｅ ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｃｔｏｒｓ ｉｎ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ ｓｔａｔｉｏｎｓ（ｖｉｌｌａｇｅ ｃｌｉｎｉｃｓ）ａｎｄ ｉｔｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｒｕｒａｌ ｄｏｃｔｏｒ；ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｓｅｒｖｉｃｅ；ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ 促进基本公共卫生服务均等化是深化医药卫生体 生院（街道社区卫生服务中心）与站（室）机构设置、人 制改革重点工作之一 ，乡村卫生服务一体化管理是 员、药械、业务、财务、制度“六统一”管理。为了解乡村 基本公共卫生服务均等化的一项重要措施。２０１０年 卫生服务一体化管理效果，本研究对桐庐县乡村公共 浙江省桐庐县通过新建和收购在全县１４个乡镇街道 卫生服务开展情况进行调查。 设立社区卫生服务站（村卫生室）１８９家。实施乡镇卫 １ 基本现状 人才“双向流动”的管理机制；（３）利用隶属关系的优 革的重点难点分析［Ｊ］．国际医药卫生导报，２００５（１９）：２１— 势，建立双向转诊的绿色通道；（４）充分利用三级医院 ２３． 科研教学优势，强化社区慢性病防治能力；（５）在 ［８］王靖元．城乡一体化与城乡卫生四级网［Ｊ］．中国农村卫生 医院与社区服务中进行监督、协调［１］。 事业管理，２０１１，３１（８）：７７１－７７２． 参考文献 ［９］王静．我国城乡医院对口支援工作回顾［Ｊ］．现代医院管理， ［１－Ｉ王健松，贾晓莉，东黎光，等．三级医院与社区卫生服务一体 ２０１１，９（１）：１５－１７． 化建制与实施口］．中国医院，２００９，１３（１２）：６１—６３． ［１Ｏ］江西省卫生和计划生育委员会．江苏推进城乡医院对口支 ［２］张巍．哈尔滨市百姓就医现状不完全调查［Ｎ］．哈尔滨日报， 援［Ｎ］．健康报，２０１３—１２—１７． ２００６－０３—１９（２）． ［１１］陈建平．对实施区域卫生规划的探讨［Ｊ］．中华医院管理杂 ［３］张斌．医疗卫生公共财政投入再精准些［Ｎ］．健康报，２０１３一 志，２００５，２１（１）：１—４． Ｏ８—２６（５）． ［１２］尹春艳，王理国，田军章，等．优化区域卫生规划夯实合理 ［４］傅仲学．城乡医疗卫生事业失衡的原因及解决措施［Ｊ］．决 配置医院基础［Ｊ］．中国医院管理，２００９，２９（１）：３１—３３． 策导刊，２Ｏ１０（８）：３６—３８． ［１３］唐闻佳．医疗联合体百姓得实惠［Ｎ］．文汇报，２０１２—１２—２６． ［５］张自宽．漫谈经济转轨期的医院经营管理问题［Ｊ］．中 ［１４］曾耀莹．构建区域健康服务联合体［Ｊ］．中国医院院长， 国医院管理，１９９７，１７（１１）：７－９． ２Ｏ１３（１ｏ）：６１． ［６］刘兴柱．中国城市卫生资源配置中的问题及建议［Ｃ］． 中国卫生改革理论与高层次研讨会：中国卫生经济培 作者简介：杜金（１９８９一），女，安徽宿州市人，研究生在 训与研究网络，广州，１９９９． 读，专业方向：社会医学与卫生事业管理。 ［７］彭志丽，何洁仪．我国卫生资源配置的现状、存在问题及改 （收稿日期：２０１４一Ｏ１—１５） ７８２ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｕｒａｌ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｅｒｖｉｃｅ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．７ １．１ 社区卫生服务站（室）设置 尿病病人数为４ ９７７人，平均２９人，最多为２０２人。 ２公共卫生服务成绩 ２．１健康管理 全县１９２个行政村和社区设立社区卫生服务站 （室）１８９个，社区卫生服务站房屋建筑面积１５０平方 米，村卫生室建筑面积９Ｏ平方米。设置诊疗室、治疗 室、观察室、药房、健康教育室、资料室，统一设施设备。 以高血压、２型糖尿病等慢性病管理为重要内容 的站（室）公共卫生服务已覆盖全县１９２个行政村和社 对外有统一标识，设置了工作人员去向牌、健康教育宣 传栏。配备电脑用以村民就诊刷卡进行合作医疗报销 区，共建立了１４．３万份居民健康档案，对３万名高血 压患者和６０００名２型糖尿病患者开展健康管理，对全 和健康管理信息录入和传送。 １．２ 社区医务人员基本情况 全县站（室）共有２７３名社区医务人员。通过对 ２６５名社区医务人员进行调查，年龄最小１９岁，最大 ７４岁，平均年龄为４６．２岁。其中＜Ｃ３０岁的７１名，占 ２６．８ ，３０～３９岁的２７名，占１Ｏ．２ ，４０～４９岁的 ３１名，占１１．７ ，５０￣５９岁的６６名，占２４．９ ，≥６０ 岁的７Ｏ名，占２６．４ （其中≥７Ｏ岁的６名）。 在≥５Ｏ岁的１３６名社区医务人员中１１５名为乡 村医生、占８４．６ ，２１名为医疗卫生单位退休返聘和 乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）在职职工，占 １５．４ 。在＜３Ｏ岁的７１名社区医务人员中，以护士 最多，专业涵盖临床、全科医生、助产土、公共卫生以及 口腔科等。 １．３承担的主要公共卫生服务内容 浙江省基本公共卫生服务规范（２０１３版）共有ｌ１ 项内容，包括城乡居民健康档案管理、健康教育、预防 接种、０～６岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人 健康管理、高血压患者健康管理、２型糖尿病患者健康 管理、重性精神障碍患者管理、传染病及突发公共卫生 事件报告和处理以及卫生监督协管。其中全县站（室） 公共卫生服务的主要内容包括高血压患者健康管理、２ 型糖尿病患者健康管理、城乡居民健康档案管理、健康 教育和老年人健康管理，这些内容占据了站（室）公共 卫生服务的绝大部分工作量。 １．４承担的主要公共卫生服务人口数量 全县总人口数为４０４ ３６０人，平均每个站（室）的 服务人口数为２ １３９人。在调查的１７１个站（室）中， 服务人口超过４ ０００人的有１５个，占８．８％；服务人口 超过３ ０００人的有１５个，占８．８ ；服务人口超过 ２ ０００人的有３３个，占１９．３ ；服务人口超过１ ０００人 的有８１个，占４７．４ ；服务人口１ ０００人以下的有２７ 个，占１５．７ 。服务人口最多的５个站（室）在６ ７１１ 至１２ ５４７人之间，服务人口最少的５个站（室）服务人 口数在３０１至５２３人之间。在调查的１７１个站（室） 中，登记在册的老年人口数为６４ ９９９人，平均为７６０ 人，最多的为１ ３２７人。管理的高血压病人数为 ２７ ４３５人，平均为１６０人，最多的为７９４人。管理的糖 县７．３万名老年人进行每年一次的健康管理。 高血压患者管理按要求通过对患者高血压级别和 危险因素评估进行分别管理：一级管理３个月随访１ 次、二级管理２个月随访１次、三级管理１个月随访１ 次。通过随访监测病情变化，有针对性进行健康教育 和行为干预技能指导、督促规范降压治疗。 对确诊的２型糖尿病患者进行评估，并分级管理。 常规管理３个月随访１次，强化管理１个月随访１次。 通过随访监测病情变化，有针对性进行健康教育和行 为干预技能指导，督促规范用药。部分站（室）开展血 糖快速检测，有利于２型糖尿病患者坚持进行血糖监 测，掌握病情变化。 ２．２健康教育成为社区卫生服务站（室）工作必 修课 所有站（室）都设置健康教育宣传栏，结合不同季 节、疾病流行情况开展健康知识宣传。宣传题材广泛， 从传染病防治到饮食养生，从儿童预防接种到老年性 疾病防范，涵盖了不同季节、不同年龄段人群、不同疾 病类别的健康知识宣传。全县统一利用健康处方、华 数电视为健康教育的开展提供了更加便捷、有效、普及 的健康知识传播途径。社区卫生服务站（室）配合县和 乡镇卫生医疗机构开展卫生知识讲座。 ２．３协助县级疾控中心、乡镇卫生院开展疫情调 查处置和传染病病例访视 结核病是目前主要的乙类传染病。根据《结核病 防治工作指南》［２］要求在病人治疗全过程中积极有效 地落实患者的治疗管理工作。涂阳患者和含有粟粒、 空洞的新涂阴患者每次用药均在督导人员直接面视下 进行。全县每年平均有结核病患者约４００例，这些病 例分布在全县所有乡镇街道的各个行政村、自然村、社 区和街道。因此对结核病患者的治疗管理社区医生发 挥了不可替代的作用。 ３ 思考 公共卫生和基本医疗是社区卫生服务站（室）的两 项主要职责。目前的站室一般有１～３名社区医生，大 部分社区医生为乡村医生和尚未在县、乡医疗卫生机 构就业的大中专毕业生。乡村医生的前身为“赤脚医 生”，１９８５年１月全国卫生会议宣布停止使用“赤 中国农村卫生事业管理２０１４年７月第３４卷第７期 脚医生”的称谓，把在农村行医的卫生保健人员称为 “乡村医生”＿３ｊ。于２００３年７月３１日颁布《乡 村医生管理条例》，明确了乡村医生是专指在村级卫生 机构执业但没有取得执业医师或助理执业医师资格的 卫生人员Ｅ３］。１９８０年代后，随着我国农村经济改 革，农村的社会经济环境发生了重大变化［４］，在村级医 疗卫生机构行医的乡村医生要从所提供的医疗服务中 收取费用，这是他们的主要收入来源［３］。广大农村确 实需要乡村医生提供的基本医疗服务，特别是老年人 行动不便、难以独自到城镇医疗机构就诊，这为乡村医 生提供了生存空间。由于医疗服务收费是乡村医生最 主要的收入来源，因此乡村医生难免会出现“重治疗、 轻预防”的现象［３］。随着医药卫生改革的推进，个 体开业的乡村医生进入到乡村卫生服务中，与新 招聘的大中专毕业生、退休返聘人员一起组成社区医 生队伍。 对乡村医生来说，从原先的个体行医进入到村卫 生服务站（室）工作，在服务内容和收入来源都发生明 显的改变。服务内容由单纯的医疗服务拓展到基本公 共卫生服务；收入来源由原来的医疗服务收费转化为 每月领取固定的工资。公共卫生服务对于以乡村医生 为主体社区医生来说，意识上尚需加强，服务水平尚待 进一步提高。在调查中有社区医生反映一天看十几个 病人没问题，但是对慢性病人进行访视、健康指导、信 息记录还不是很适应。另一方面，目前有一半以上的 社区医生超过５０岁，要重新适应新的工作、建立新的 健康服务理念有一定难度。比如说体质指数（ＢＭＩ）是 反映人体胖瘦程度的重要指标之一，超重和肥胖是引 起糖尿病、高血压及其他心血管疾病的主要原因之 一［５］。在一些大、中城市体质指数是向公众宣传，提醒 公众关注的指标，但我们的社区医生还不甚了解体质 指数。 对大中专毕业生来说，等待机会通过招考进入县 级医疗机构和乡镇卫生院是他们的目标。 全县社区卫生服务站（室）的平均服务人口为 ２ １３９人，每位社区医生的平均服务人口为１ ４８１人。 与浙江省１ ０００ １ ５００：１的配置要求相符。但是社 区卫生服务站（室）的服务项目多、管理要求高、工作范 围广，从基本医疗到公共卫生服务，要做好这些工作， 除了要有相对全面的医学知识，还有较强的工作责任 ７８３ 性。目前全县社区医生的年龄要么偏大、要么年轻，６Ｏ 岁以上的社区医生占２６．４ ，这一比例远高于慈溪 市‘ 、萧山区 ，３０岁以下的占２６．８ ９／５，中坚力量相对 缺乏。为了应对目前的基本医疗和公共卫生服务，一 些社区医生付出了艰辛的劳动，有些６Ｏ岁以上的社区 医生在提供基本医疗服务之余，学习健康管理知识、学 习基本电脑技术，开展疾病管理和信息录人。 “促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡 居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾 病。”是我国深化医药改革５项内容之一。要持续 有效地开展基本公共卫生服务必须要进一步加强社区 医生队伍建设。通过专业知识培训，使社区医生成为 医学复合型人才；建立乡村医生职称晋升制度，根据乡 村医生的实际制定方案、标准和晋升条件＿８ ；多渠道保 障社区医生的合理收入［ｇ 来稳定和发展社区医生队 伍。建立和实施有效的绩效评价机制，以激发社区医 生的工作热情，更好地为建设社会主义新农村服务。 参考文献 ［１］陈丽，舒展，姚岚．基本公共卫生服务均等化的难点与对策 ［Ｊ］．中国卫生经济，２０１１，３０（８）：２３—２５． ［２］中华人民共和国卫生部，中国疾病预防控制中心．中国结核 病防治规划实施工作指南（２００８版）［Ｍ］．２００９：１． ［３］崔效辉．从社会交换理论来看作为健康传播者的乡村医 生——以江苏省Ｊ市为例口］．学海，２０１１（５）：１０３－１０８． ［４］任苒．中国乡村医生的发展与作用［Ｊ］．中国农村卫生事业 管理，２０１１，３１（５）：４４３—４４５． ［５］龙洁茹，王永红，谢微波，等．重庆地区人群体质指数与血 脂、尿酸、血糖、腰围的关系［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１２，３２ 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