委托人姓名：___________性别___________出生日期___________
被委托人姓名：_________性别___________出生日期___________
委托人因______________________(写明案件性质及对方当事人)一案，委托___________为___________(一审、二审或再审)的代理人(或辩护人)，代理权限如下：
委托___________为被告人___________(姓名)___________一案第___________审进行辩护。
委托人：______________________(签名或盖章)
被委托人：____________________(签名或盖章)
______________年___________月___________日
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