（ ）月份 总第（ ）期
项目名称： 编 号： 监理单位： 监理合同段：
施工单位 合同段 施工安保体系运行及安全责任制落实情况、安全生产费用使用情况： 三类人员到岗情况及特种作业人员持证情况： 施工设备进场验收、登记及定期检查维修保养情况： 施工临时用电安全情况及电力设施定期检查维修保养情况： 危险性较大工程施工情况及安全技术措施、专项施工方案落实情况： 危险源、危险点安全监控措施及消号情况： 施工现场存在的主要安全隐患及监理措施： 签发的安全监理文件和指令及落实情况： 下月安全监理工作计划： 其他有关事项： 总监理工程师签名： 报出日期： 年 月 日（章） 注：每月定期随《工程监理月报》报建设单位及安监机构。
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