床号: 姓名： 住院号： 入院日期： 文化层次:□本科及以上 □大专 □中专或高中 □初中 □小学 □文盲 宣教方式：□图片 □文字 □语言沟通 □操作示范
日期 护理问题 患者症状 护理措施 评价 评价日期 □1、生活自□不能进行日□１、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻□病人生活需 常生活活要是否得到求帮助。 理缺陷—动，如进食、□２、将病人经常使用的物品放在易拿取的满足,床单修饰、位是否清地方,以方便病人随时取用。 偏瘫,意识穿衣、信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以洁、舒适 障碍，体力沐浴、入厕□3、和下床等 答复． □病人自理能不支,虚□依赖心理增□4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,力是否得到以增进病人自我照顾的能力和信心,以适提高,能进弱，认知障强 应回归家庭和社会的需要,提高生存质行哪些自理□视力障碍，碍有关 感知障碍 活动 量。 □５、卧床期间协助病人完成生活护理。 □病人能否完全恢复日常生活自理能力 □2、清理呼□呼吸音粗,□1、保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次□听诊肺部呼 呼吸浅而吸音是否正15∽３0分钟，并注意保暖。 吸道无效-快，伴有鼻□2、保持室温在18∽22℃,湿度50%∽70%. 常 翼煽动、三□3、如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导□呼吸道是否与肺部感凹征 病人有效排痰的方法，必要时给予负压通畅 染，分泌物□呼吸道分泌抽吸痰液。 □有无咳嗽,过多,咳嗽物多、咳嗽、□４、指导病人进行体位引流,排痰前可协助能否有效地咳痰 病人翻身、拍背，拍背时要由下向上,由咳出痰液 无力或疲□咳嗽无力,外向内。 □呼吸困难的乏有关 不能有效地□5、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效状况是否得咳出痰液 到改善 和药物副作用. □因呼吸困□6、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,难,使用辅达到稀释痰液和消炎的目的。 助呼吸机 □7、在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。 □动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高 准确评估病人患肢的活动能力,与病人共□ 病人进行 □３、肢体□病人偏瘫，□1、一侧肢体运日常生活同制定护理计划。 活动障碍动功能丧失 □2、将患肢置于功能位,防止足下垂、爪形手活动的能力是否提等后遗症。 －与偏瘫,□病人偏瘫,肢体不能进□3、高 鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成意识障碍,行日常生活绩给予肯定和表扬。 □ 病人肢体神经肌肉活动,如行□４、及时协助和督促病人进行功能锻炼,根功能是否走、穿衣、据病情在床上被动运动→床上主动活动恢复，能否障碍有关 进餐、洗脸、→床边活动→下床活动的次序进行,做到自行进餐、 梳头等 强度适中，循序渐进，持之以恒．被动洗脸、穿衣运动的幅度由小到大，由大关节到小关等,及是否节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行. 需要他人□5、教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。 协助 □6、活动时需有人陪护，防止受伤。 □7、配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。 □8、鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。 □4、活动无□活动耐力水□1、评估和记录病人对活动量的耐受水平. □病人的活动 平下降，不□２、监测生命体征的变化,病人锻炼时如出耐力是否较耐力—卧床能完成日常现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，前有所增加 活动 应适当限制活动量。 □是否能独立时间过长，身体虚弱有□完成日常活□3、指导病人使用辅助设施,如床栏、扶手、完成自理活动时病人感动 拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。 关 到气促、胸□4、鼓励病人独立完成自理活动,增加病人的闷、出汗、自我价值观． 虚弱和疲□５、与病人和家属共同制定护理计划，加乏,并伴有强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量,以达心率增快、到增加其耐受水平的目的。 血压升高 □6、病人活动时，给予必要的帮助. □依赖心理加□7、合理调节饮食结构,增加食物中蛋白质的重,对下床含量． 活动有畏惧情绪 □5、语言沟□不能自主说□1、鼓励病人大声说话,病人进行尝试和获取□ 病人的沟 通能力有通障碍-话 成功时给予表扬. 无改善，是与意识改□昏迷 □２、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言否能有效变有关 □命名性失语、失写症,表达自己 行。 失读症 的需要 □3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式,以达到有效表达自己需要的□ 病人是否□语言表达力差，如语言能主动与目的. 欠流利 人交谈 □4、对病人进行语言康复训练,利用图片、字画,以及儿童读物等,从简单开始，按照字□气管切开或插管及方言→词→语段的顺序,循序渐进,教病人学等妨碍语言说话,表达自己的需要。 沟通 □５、多与病人交流,鼓励病人多参与家属及□呼吸困难造朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。 成说话困难 □6、焦虑—□病人自诉焦□1、认识到病人的焦虑，承认病人的感受,□ 病人能否 健康状况虑、烦躁不正确叙说对病人表示理解。 的改变在安 □2、主动向病人介绍环境和同病室的病友，和采取减心理上造□病人对自己消除由于医院环境造成的陌生和紧张感. 轻焦虑的成威胁感疾病的预后□３、建立良好的护患关系，了解病人的需方法 有关 表示担忧 要,关心和安慰病人，并设法为其解决实□ 焦虑程度际需要. 是否减轻 □常伴心神不安,多虑、失□4、耐心解释病情,使之消除紧张心理，积极□ 焦虑感是眠 配合治疗. 否消失 □病人为医疗□5、指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼费所造成的吸,全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等. 经济负担过□6、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。 重而着急 □７、多与单位及家属联系,达成社会，家庭与医院的相互配合． □8、尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查,合理收费。 □7、有发生□老年人皮肤□1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨□ 发生褥疮 较干燥，弹隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的不利因褥疮的可性较差，容素是否去的动作,以免擦伤皮肤. 除 □２、睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮能-肢体瘫易破损 □ 观察受压□局部皮肤长圈，以减轻局部受压。 痪，长期卧期受压,皮□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。处皮肤的床有关 肤发红,反变化情况 出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。 应性充血 □４、注意合理进食,加强营养，增强抵抗力。 □出汗多,皮□5、每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液肤潮湿 循环。 □营养不良, 皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少 □7、有发生□老年人皮□１、每2小时给病人翻身1次，按摩局部□ 发生褥疮 的不利因肤较干燥,骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、褥疮的可素是否去弹性较差,拖的动作，以免擦伤皮肤. 除 能-肢体瘫容易破损 □２、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡□ 观察受压皮圈，以减轻局部受压． 痪,长期卧□局部皮肤处皮肤的长期受压,□3、保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑.床有关 变化情况 皮肤发红，出汗多时,及时擦洗，更换干净衣裤。 反应性充□4、注意合理进食,加强营养，增强抵抗力。 血 □5、每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液□出汗多,皮循环. 肤潮湿 □营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少 □8、有外伤□吞咽障碍致□1、取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。 □ 是否有误 口腔内有残□2、指导病人缓慢进食；喂食时,不要催促病吸发生 的危险-肢留食物 人,宜予糊状食物，健侧喂入．餐毕喂数□ 能否采取有效的预口温开水,使口内残留食物吞食干净。 体活动障□咳嗽和呕吐反射降低 □3、将食物和药物压碎,以利吞咽。 防误吸的碍，躁动或方法 □意识障碍 □4、指导病人使用吸水管饮水。 精神障碍有□进食、饮水□5、必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃时，食物或管在胃内后方可注入食物。 关 水反呛进入气管 □ 住院期间 □９、潜在□病人咳嗽,□1、向病人解释预防并发症的重要性。 咳痰 □2、每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、是否有肺并发症－—□病人不能进部感染的鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。 症状和体肺部感染—行有效地咳□3、遵医嘱给予雾化吸入,每天2次。 嗽,咳嗽无征 长期卧床，力 机体抵抗力□呼吸音粗,呼吸困难 下降，不能□体温升高，进行有效地外周血细胞咳嗽促进痰计数升高 液的排出，□胸部X线片示肺部有阴气管切开有影 关 □10、潜在□留置导管□１、向病人解释预防并发症的重要性。 □ 住院期间 者，尿道口□2、保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时是否泌尿并发症-—泌分泌物增系感染的更换、及时擦洗。 多，尿道口□３、留置导尿管的病人，每4小时松开开症状和体尿系感染-有炎症表现 关，定时排尿,促进膀胱功能恢复；会阴征 长期卧床,机□尿液颜色加部擦洗,每天2次。 □ 监测尿常体抵抗力下深、混浊,□4、导尿时,严守操作规程,注意无菌操作,防规有无异常 止感染． 降,留置导尿甚至肉眼血尿 □5、观察尿量、颜色、性质是否有改变，如管有关 □尿液显微镜发现异常，及时通知医师处理。 下检查有脓□6、留置导尿管的病人定时做尿培养,以监测 球、白细胞、是否有泌尿系感染 红细胞等 □尿培养结果呈阳性 □体温升高,外周血白细胞计数升高,中性粒细胞增高 □病人诉腰痛,或肾区叩击痛 □ 能复述 □疾病知识指导:指导病人积极防治原发病，了解疾病的诱因和发病特□ 能解释 点，认识到早期预防、早期治疗的重要性,避免和防治各种可能导致□ 能模仿 病情急性加重的诱因。 □ 行为改变 □饮食指导:（１)给患者宣教合理膳食的重要性.采取低脂、低盐、低胆固□ 能复述 醇、丰富维生素的饮食．少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多□ 能解释 食清淡食物,新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类.(2）鼓励患者多饮水,适□ 能模仿 当喝茶.注意早晨起床后先喝一杯水后再活动,以减少血液粘稠度,有利于□ 行为改变 血液循环。(3)指导患者饮食应有规律,勿暴饮暴食或过分饥饿,养成良好的饮食习惯。（4)告之患者应戒烟酒,以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。 □ 能复述 □用药指导：让病人了解常用治疗药物的作用特点、不良反应，掌握药□ 能解释 物的正确使用方法.遵医嘱用药，坚持定期复查，根据病人的症状随□ 能模仿 时调整治疗和用药. □ 行为改变 □作息指导:1)指导患者在急性期卧床休息,取平卧位为好,以保证脑血流供□ 能复述 给、减轻脑组织缺血状况。(2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患□ 能解释 肢及关节的被动运动.（3)病情稳定后,鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活□ 能模仿 动,从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导,逐步增加活动范围和□ 行为改变 次数,最后帮助进行上下楼梯训练,让患肢得到运动,利于功能的恢复。 □心里指导:(1)通过与患者的接触和交谈,掌握患者的年龄、文化程度、生□ 能复述 活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及患者心理反应和情绪状□ 能解释 况。(2)根据患者的心理反应,分析患者的心理需求，做好心理护理。让□ 能模仿 患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很重要的作用.帮助患者减□ 行为改变 轻和克服消极悲观心理，保持良好的心情,以主动、积极、健康的心态与医护人员密切配合,共同战胜疾病。 健 康 教 育 责任护士: 年 月 日
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