市级工业设计中心/企业认定申报要求
一、申报范围
在蚌埠市内注册成立的企业内部设立的工业设计部门，在蚌埠市内注册成立的从事工业设计的企业，以及蚌埠市内设立工业设计相关专业的高校。
二、申报条件
按照《蚌埠市工业设计中心认定管理办法》相关要求进行申报。
蚌埠市工业设计中心
申 请 表
（企业工业设计中心）
企业名称（盖章）：
工业设计中心名称：
所属县（区）：
所属行业：装备制造□ 电子信息□ 消费品□
填报日期： 年 月 日
蚌埠市经济和信息化局
填 表 须 知
1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。
2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。
企 业 声 明
1.本企业自愿向市经信委提出市级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守市经信委《蚌埠市工业设计中心认定管理办法》及相关文件规定。
3. 本企业自愿提供市级工业设计中心的审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。
申请企业法人代表（签名）：
年 月 日
一、申报企业情况（一）
单位：万元、万美元、个、% 企业名称及网址 所属行业 企业地址 所有制性质 基本情况 资产总额 资产负债率 企业是否属于 联系方式 上年度指标 人员 企业负责人 申请联系人 营业收入 利润总额 R＆D支出 申请数 产能 上年度产量 授权数 国内市场占有率 备注 职工人数 固定资产净值 银行信用等级 □上市企业 □高新技术企业 姓名 职务 利税总额 出口交货值 联系电话 类别 专利 专利总数 情况 其中：发明专利 产品名称 主 要产 品
申报企业情况（二）
企业技术中心、研 发中心建设情况 获国家级、省部级 科技奖情况 参与制订国际、 国家标准情况 质量品牌建设 情况 承担国家重点 工程或项目情况 履行社会责任 情况 企业未来两年规划情况 重点是企业主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关规划情况 二、工业设计中心情况（一）
单位：万元、平方米、个、% 工业设计中心名称 基本情况 管 理 人 员 成立时间 资产总额 运营模式 人 员 负责人 场所面积 职工人数 □独立核算 □非独立核算 姓 名 职 务 联系电话 人联系人 员 构专工业设计从业人数 成 业其中：本科及以上学历人员数及占比 人具有技师（高级技师）职业资格的人员 员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 投投入总额 入占企业R＆D支出比重 情其中：设计人员经费支出 况 中心运营经费支出 其中：培训费用 工业设计服务外包额 承担工业设计项目数 其中：完成项目数 运产业化项目数 行情拥有自主知识产权成果数 况 其中：产业化成果数 专利数(申请/授权) 20 年 20 年 两年总额 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 版权及其他着作权(申请/授 权) 工业设计中心情况（二）
单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 设备完好率 使用情况 设计成果产业化及效果 授奖部门(或机构) 工业设计中心情况（三）
中心运营等有关情况 重点是中心的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况 中心今后两年目标与规划情况 重点是中心今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况
工业设计中心情况（四）
工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况 姓 名 出生年月 公司职务 性 别 国 籍 联系电话 职专业职称 称学学历、学位 历 （毕业院校及专业） 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 工作经历及成绩 注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写
蚌埠市工业设计中心
申 请 表
(工业设计企业)
工业设计企业名称（盖章）：
所属县（区）：
主要服务领域：
填报日期： 年 月 日
蚌埠市经济和信息化局
填 表 须 知
1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。
2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。
企 业 声 明
1.本企业自愿向市经信委提出市级工业设计中心申请。 2.本企业自愿遵守市经信委《蚌埠市工业设计中心管理办法》及相关文件规定。
3.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。
4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。
申请企业法人代表（签名）：
年 月 日
工业设计企业情况（一）
单位：万元、个、% 工业设计企业名称 企业地址 成立时间 基本情况 资产总额 所有制性质 企业是否属于 主要服务领域 管 理 人 员 人员 负责人 注册资本 职工人数 信用等级 □上市企业 □高新技术企业 姓名 职务 联系电话 人联系人 员 构专工业设计从业人数 成 业其中：本科及以上学历人员数及占比 人具有技师（高级技师）职业资格的人员 员、高级专业技术职务人员数及占比 近两年主要指标 公司营业收入 经其中：工业设计服务收入 济及占比 指 标 利税总额 利润总额 工业设计项目完成数 工业设计成果 承担服务外包项目数 其中:承担国外项目数 专利数(申请/授权) 20 年 20 年 两年总额 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 版权及其他着作权(申请/授 权)
工业设计企业情况（二）
单位：万元、% 设计成果获奖情况 获奖作品 奖项名称 获得时间 主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 主要硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 主要软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 设备完好率 使用情况 设计成果产业化及效果 授奖部门(或机构) 工业设计企业情况（三）
企业运营等有关情况 重点是企业现在的组织体系、运营模式、产学研合作及专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况 今后两年目标与规划情况 重点是企业今后两年创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施等情况 工业设计企业情况（四）
工业设计团队带头人及主要成员情况 基本情况 姓 名 出生年月 公司职务 性 别 国 籍 联系电话 职专业职称 称学学历、学位 历 （毕业院校及专业） 从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩 工作经历及成绩 注：本表由工业设计团队带头人及2-3位主要成员填写
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