维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年ｌ０月第４５卷第ｌ６期 。 综 述・】 。 ・甲状腺结节的评估和处理 赵银利 （黑龙江省宝鸡市人民医院内四科，黑龙江宝鸡７２１０００） ［摘要］甲状腺结节是临床最常见的甲状腺疾病之一，对甲状腺结节良恶性的评估需结合年龄、性别、病史、家族史及甲状 腺查体、血清学检查、Ｂ超探查、核素扫描等，尤其是甲状腺细针穿刺细胞学活检是甲状腺结节诊断与鉴别诊断的金标准，是 评估甲状腺结节最准确和有效的方法。对细针抽吸活检结果为恶性或可疑恶性的实性结节建议手术治疗，对良性结节应每 ６～１８个月行Ｂ超检查动态监测，结节增大时应再次行细针抽吸活检。 ［关键词］甲状腺结节；评估；处理 ［中图分类号］Ｒ７３６．１ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７３—９７０１（２００７）１６—１５９—０２ 甲状腺结节是甲状腺组织内局限性肿块，多在查体中或无 意中发现，其发病情况依赖于受检人群及检测手段的敏感性。在 是甲状腺癌的重要指标，其特异性和敏感性为９５．４％和５６．５％ｔ３￣。 ２．４核素扫描 儿童中其患病率为０．０５％一１．８０％，３０～５０岁年龄组女性患病率为 ６．４％，男性为１．５％。超声检查未疑及甲状腺疾病的健康人群甲状 腺结节的患病率为１８％一６７％，其中女性２０％一４４％，男性１７％～ １９％。尸检发现６０岁患者发生甲状腺结节者达５０％以上ｆ１］。在众 多的甲状腺结节中发现甲状腺癌非常困难，对甲状腺结节要综 核素扫描对鉴别甲状腺结节的良恶性价值很小。大多数甲 状腺癌都是冷结节，而实际上，９５％一９７％的冷结节都是良ｌ生病变 。 因为大多数良性和恶性实质性甲状腺结节相对于正常甲状腺组 织均为低功能，因此冷结节少有特异性。许多甲状腺癌可摄取 锝，用甲氧基异丁基异晴（ＭＩＢＩ）标记的呵 一ＭＩＢＩ甲状腺显像 半定量分析诊断甲状腺癌的灵敏度可达８５．７％，特异性８６．４％目，但 临床应用相对较少。 ２．５ ＣＴ检查 合分析年龄、性别、病史、家族史及相关检查进行评估处理。 １ 甲状腺癌癌变因素 甲状腺癌占全身恶性肿瘤的１．３％，在单发甲状腺结节中癌 的发生率为１５．６％一２８．７％，在多发结节中为１０％左右，但在儿童 甲状腺结节中癌的比例高达５０％一７０％，尽管女性甲状腺结节的 发生率为男性的８倍多，但甲状腺癌仅为男性的２－３倍『１］。接受 过放射线治疗者甲状腺结节的发生率明显增加，尤其是接受头 ＣＴ检查无助于甲状腺结节的良恶性诊断，但对了解甲状腺 癌浸润周围组织的情况及有无淋巴结转移、确定甲状腺癌的临 床分期、选择治疗方案提供了重要依据。正电子放射断层（ＰＥＴ） 可用于甲状腺结节的鉴别，因为恶性肿瘤有较高的葡萄糖类似 物摄取率，但价格昂贵，病例资料少。 ２．６细针穿刺细胞学检查 目前甲状腺癌基因及肿瘤相关基因突变和表型为研究热 颈部放射线照射，年龄越早，癌的危险性越高。既往有甲状腺囊 肿、腺瘤、甲状腺炎者均有癌变可能。有甲状腺癌家族史者，更易 发生甲状腺髓样癌。 点，通过检测血清中的致病基因和（或）肿瘤标志物，将有助于甲 状腺结节的定性诊断，但相关的报道尚不多。 甲状腺细针穿刺细胞学活检（ＦＮＡＢ）安全，简单易行，准确率高， 是临床首选的常规检查，也是甲状腺结节诊断与鉴别诊断的金标准， 是评估甲状腺结节最准确和有效的方法。诊断甲状腺癌的敏感度、 特异度和准确性分别为５５．０％～８１．１％，７３．６％～９９．４％和６７．２％ ２诊断方法 ２．１查体 甲状腺查体可以了解甲状腺结节的大小、数目、形态、质地、 活动度及有无局部淋巴结肿大，但对甲状腺癌的检出不特异，不 敏感。 ２．２血清学检查 血清学检查甲状腺功能异常不能排除甲状腺癌，但说明甲 状腺癌的可能性较小，因为无论明显或亚临床甲状腺功能异常， 结节性甲状腺肿多提示为自主性高功能甲状腺腺瘤、毒性多结 节甲状腺肿或Ｇｒａｖｅｓ病。 ２．３ Ｂ超 ９６．２％ｔ４］。利用该手段可使需要甲状腺手术者减少３５％～７５％．恶 性肿瘤的发现率提高２—３倍，处理甲状腺结节的费用减少２５ｏ／ｇｕ。 ３讨论 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗指南仍强调病 史和体征在甲状腺结节和肿瘤诊断中的作用。一般只对直径大 于ｌｅｍ的结节进行进一步检查和评估，对直径小于１ｅｍ的结节， Ｂ超可以准确判断甲状腺结节为囊性、混合性或实质性，但 在结节良恶性鉴别上尚无绝对可靠指征，具有局限性。超声诊断 恶性结节与病理的符合率仅为５３．５％ｔ２￣。高分辨Ｂ超可提高甲状 腺癌的检出率，诊断符合率可达７９．２％，超声显示：结节形态不规 则、境界不清、无晕环征并呈低回声伴钙化，特别是微钙化可能 伴有有助于恶性诊断的病史和体征，如头颈部放射照射史、１４岁 以下放射性尘埃暴露史、一级亲属中有甲状腺癌的家族史、声音嘶 哑、同侧淋巴结病变及结节、超声检查有可疑征象者也应进行评 估。对需要评估的结节可先行ＴＳＨ测定和核素扫描，如为功能性 者就无须再行细胞学检查［６１。如ＴＳＨ未受抑制或ＴＳＨ升高（标本 （下转第１５３页） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１５９ 维普资讯 http://www.cqvip.com ２００７年１０月第４５卷第１６期 一 ・卫生研究・ 入，卫生防疫部门的环境卫生科也面临消失的现实，而环境卫生 科，其发展前景是非常美好的。笔者认为，社会需要环境卫生学， 学科作为二级学科的地位，也随着学科的调整不复存在。这些不 政府需要环境卫生学，环境科学需要环境卫生学。要摆脱目前的 利因素都使环境卫生学的发展陷入了前所未有的困境。 困境，应着重从关注社会需要人手，遵循环境卫生学自身发展规 １．５环境卫生学工作者的培训体制存在弊端 律，及时调整学科发展方向和研究内容。注重同环境科学的融合 当前从事环境卫生学Ｔ作的人员多是在高等医学院校预防 来适应社会需要；加强同基础医学（如分子生物学）的合作来提高 医学专业培养出来的毕业生 。多年来预防医学的课程设置一贯坚 研究水平；开拓同临床医学的联合攻关来提高自身在防病治病中 持在“全面”学习基础医学、临床医学的基础上，增设预防医学的专 的地位和水平。近年来，随着形势的发展和新情况的出现，环境 业课程。具体到环境卫生学无非就是学一门环境卫生学教科书， 卫生学的发展陷入了一定的困境，怎样使环境卫生学在新的形 而且在内容上涉及面窄，同时与实际的环境卫生学工作存在脱 势下担当其应有之重任，怎样使环境卫生学走向复兴的道路，应 节现象。这样的培养体制在一定程度上造成了从事环境卫生学 是每一位环境卫生学工作者所要关注的问题。 的毕业生在医学上拿不起也放不下，在环境科学工作中又缺乏 基本功难以满足环境卫生学丁作需要的不和谐局面。这种“功底不 ［参考文献］ 厚实，特色不突出”的人才培养体制势必也会影响学科的发展。 ［１］冯亚平．环境卫生学研究现况及今后任务田．预防医学情报杂志，１９９７， １３（４）：２３０－２３１． ２对环境卫生学未来发展出路的认识 ［２］丁恬，王福琳，李杰．２１世纪环境卫生学展望『Ｊ１．山东医科大学学报社 尽管环境卫生学的发展面临着困境和诸多不利因素，但也 会科学版，１９９８，ｆ４）：９—１１． 为环境卫生学的发展提供了新的机遇和挑战。一方面，当前环境 ［３］薛峰．环境卫生学与环境保护『Ｊ１＿江苏环境科技，２０００，１３（１）：３８－４０： 科学是异常活跃的研究学科；另一方面，二十一世纪人们对环境 ［４］张志勇，杨莉，韦小敏，等．全面改革预防医学教学培养新型公共卫生人 保护和生命科学将异常重视。而环境卫生学恰好是环境科学与 才田．医学教育，２００５，３（３）：１２—１４． 生命科学相融合的学科，应该也能成为新世纪最富生命力的学 （收稿日期：２００７—０６—２５） （上接第１５１页） 增长逐渐增加，以５０～６０岁为最高，各年龄组问比较有显著性差 时发现，早期治疗，以防止肝的纤维化和肝硬变。 异（Ｐ＜０．Ｏ１），可能随着年龄增加，肝功能减退，脂肪代谢减慢， 合成载脂蛋白的功能降低，使甘油三酯在肝内堆积形成脂肪肝。 ［参考文献］ 同时，脂肪肝组中有一半以上的患者合并血脂增高，与非脂肪肝 ［１］王纯正，张武．腹部超声诊断图谱［Ｍ１．沈阳：辽宁科学技术出版社， 组比较有显著性差异，尤其是甘油三酯增高率更为明显，说明血 １９９１：８０—８２． 脂增高特别是甘油三酯增高是本病发生的主要原因，这与脂肪 ［２］陈灏珠．实用内科学『Ｍ］．第１１版．北京：人民卫生出版社，２００２：９９７． 肝是由于肝中的甘油三酯合成与分泌失衡而致甘油三酯堆积的 ［３］曾民德．脂肪肝 ．中华消化杂志，１９９９，１９（２）：１２０—１２２． 病理改变是一致的。 ［４］王伯祥，张赤志，聂广，等．肝胆病中西医诊疗学［Ｍ１．北京：中国中医 综上所述，脂肪肝除与酗酒、营养不良等常见病因有关外， 药出版社，２０００：２６８． 还号陛别、年龄、血脂有关，它不仅是一个独立的疾病，也是全身 ［５］赵水平．『｝缶床血脂学［Ｍ］．长沙：湖南科技出版社，１９９９：８５—８７． 疾病在肝脏的一种表现，因此针对这些易感因素，定期检查，及 （收稿日期：２００７—０６—２３） （上接第１５９页） 甲状腺炎和正常甲状腺发生癌的几率相等）Ｊ立彳 田针抽吸活检。如为 出版社，１９９８：５４—６６． 两个或以上的多发结节，先穿刺Ｂ超检查有可疑征象的结节，如Ｂ ［２］陈小敏，孙德胜，鲁树坤．甲状腺结节良恶性的超声鉴别诊断探讨ｌＪ１．中 超检查结节特点相似目无可疑征象时，仅穿刺最大的结节即可。对于 国超声诊断杂志，２００２，３（１２）：９５９—９６０． 小结节（小于ｌｃｍ）或较深在的结节可在Ｂ超引导下行穿刺活检。 ［３］潘瑞晶，肖莹，廖锦堂，等．高频超声对甲状腺癌的诊断价值田．中国医 对于细针抽吸活检结果为恶性者直接手术治疗；对可疑恶 师杂志，２００６，８（＠８２５． 性（又称不确定病变）的实性结节建议手术治疗；对良性结节应 ［４］马艳，董碧蓉．甲状腺结节的鉴别手段评价叨．华西医学，２００６，２１（１）：３－－４． 监测随访。超声检查优于触诊，每隔６－１８个月行超声检查动态 ［５］戴皓洁，任凌．９９ｍＴｃ—ＭＩＢＩ甲状腺显像半定量分析鉴别甲状腺结节的 监测，结节增大时应再次行细针抽吸活检。 价值 ．中国医学影像杂志，２００３，１ １（４）：２７５—２７７． ［６］施秉银．美国“甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊断治疗指南”解读ｌＪ１ ．［参考文献］ 中华内分泌代谢杂志，２００６，２２（４）：１９４． （收稿日期：２００７—０６—１１） 【１］施秉银，马秀萍．现代甲状腺疾病诊断与治疗［Ｍ］．陕西：陕西科学技术 ＣＨＩＮＡ Ｍ０ＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１５３