中医门诊病历书写规范

中医门诊病历书写规范

姓名： 性别： 年龄： 科别： ＿年＿月＿日 写）

（一般信息按门诊通用病历要求填 主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、病 情发展变化的情况，诊治经过。 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 体格检查：（包括望、闻、切诊内容） 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 舌象（舌体、舌质、 舌苔、舌底脉络）。 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。 实验室检查及特殊检查结果。 辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。 诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但

门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名 或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法， 右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意

事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议 等。

医师签名（盖章）：×××初诊记录

中医门诊复诊病历规范

复诊日期：

主观症状的变化情况描述：

客观体征的变化情况记录：包含望、闻、切诊内容。

检查结果：必要的检查结果，没有可不填

辩证分析：对病情变化的简要病机分析：

诊断或更正诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗：1、方： 运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟 方名或标示“自拟方”字样。

药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写 剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、 用量频次、 特殊注意事项等。

2、中成药

3、非药物疗法

医嘱：

医师签名（盖章）：×××复诊记录

范例

姓名：刘×× 性别：女 年龄：29 岁

科别：内科 时间：1994 年 2 月 5 日（初诊）

主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天。

病史：患者诉 4 天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴

少腹胀、腰痛，公司医务室给予氟呱酸 0.2 克，每日三次，效果不佳，

遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢 乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。

望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。

舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲， 脉滑数。

既往史：既往体健，否认药物食物过敏史。

体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛 及压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20

尿常规：GLU+ PRO+ WBC 0～5 个/HP RBC 0～4 个/HP

辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛 4 天，

双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑 数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性

属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。

诊断：中医诊断：淋证（湿热下注）

西医诊断：急性肾盂肾炎

治法：清热利湿通淋

方：八正散加减：

药：木通 10g 车前仁 20g（包煎）扁蓄 10g 滑石 20g（包煎） 栀子 10g

瞿麦 10g 茯苓 10g 黄柏 10g

凤尾草 30g 甘草 5g

4 剂，

头煎加水 400ml，水煎 20 分钟，取汁 200ml，二煎加水

300ml，取汁 150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。 医嘱：

1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。

2.按时服药，忌房事。

3.四天后复诊。

4.不适随诊。