机械工程学院本科生分散生产实习申请表
姓名/学号 联系电话 计划实习 时间 年 月 日至 年 月 日 共 天 实习单位名称/地址： 实习单位负责人姓名/电话： 申请人承诺： 在实习期间遵守学校和实习单位有关规定，与校内实习指导教师保持联系，按课程要求完成实习任务并按期回校，实习期间注意自我安全保护，承担实习协议约定责任以及因实习发生的相关费用。 此申请相关事宜已告知我的父母，并已征得他们的同意。 申请人（签名）： 年 月 日 实习单位 接收意见 单位负责人（签名）： 年 月 日（公章） 签名: 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日
专业/年级 E-MAIL 实习地点 校内实习指导老师意见 专业负责人意见 学院审核意见
说明：1、提交申请的同时请附实习单位签章的生产实习协议书、实习教学计划、
实习单位背景材料、指导教师背景材料。
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2、经批准方可前往自行联系的实习单位实习。并在实习结束后（开学）一周内提交具有实习单位实习评定意见的《本科生分散实习教学完成表》、实习记录本、实习报告等。
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