医院医疗质量与安全管理目标责任状

医院医疗质量与 安全管理目标责任状

医 院： 医务科: 科主任:

护士长： (2018年)

科室：

２018年３月1日

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医院医疗质量与安全管理目标责任状

一、科室建设标准规范

1、制订五年发展规划; ２、制定每年工作计划; 3、科主任标准; 4、人员结构、梯队；

5、建立科室专业团队,学术传承； 6、制订科室培训学习、进修计划;

７、特色病症管理(半年一次总结、分析、评价、优化); 8、核心制度落实（八大本、交班值班表、危急值报告）; 9、病历书写规范;

10、医疗事故首诊负责制； １１、晨会抽检500元∕次。

二、医疗质量管理

１、建立管理体系;

２、医院引入积分制绩效管理方案; 3、落实病历质量单项否决内容; 4、落实奖罚措施。

三、建立医院科室间协调机制

1、建立急诊绿色通道; ２、落实转、接、交班制度；

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3、医院统一协调无缝交接； 4、落实急诊手术制度;

5、落实急诊取血制度和大量输血审批制度。

四、应急预案

根据突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施(见附件三)

五、特殊科室 特殊岗位 特殊管理

1、急救中心：急诊+院前急救; 2、手术室; ３、供应室; 4、ＩＣU;

5、输血科（检验科)．

六、医技科室医疗安全管理

1、放射线危害告知、张贴警示标志； 2、危急值管理; 3、应急安全抢救措施；

4、落实管理制度、提高报告正确准确率; 5、优化服务流程; 6、提高优质服务。

七、医疗安全管理

1、防坠床、褥疮; ２、手术部位标识; 3、查对制度;

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4、输血病人安全管理; 5、医疗争议处理措施及预案; 6、医疗缺陷再手术病人管理； 7、鼓励不良事件上报制度。

八、医疗审批制度

1、院内院外会诊上报审批制度; ２、离院会诊上报审批制度；

３、落实手术、麻醉医生分级管理制度; ４、重大手术上报审批制度。

7０岁以上病人、新项目、新技术、特殊疾病、特殊病人等

九、医疗事故处罚措施

医 院 科 室 当事医师 ２０１８年 5０％ 30％ 2０％

十、院继续教育

1、每月医院组织两次以上学习活动; 2、每人必须参加每月不少于两次。

十一、医保、新农合工作

１、落实医保、新农合的政策要求，签订责任书； 2、先诊疗后付费全院达到５０％; 3、落实单病种路径管理工作；

4、每月抽查3０％出院病历，对违规事项进行处罚; 5、县医保、新农合办公室查出违规事项全额进行处罚。

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十二、病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写；

2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视 无住院病历; 3、血型或HＢsAｇ、ＨＣV—Ab、HIＶ—Ａｂ书写错误;

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划；

5、缺三级查房记录； ６、缺手术记录(为丙级病历）;

７、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术。病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认;

８、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; ９、疑难或诊断未确定的病例72小时内科主任或副主任医 师以上人员查房记录；

10、缺死亡病例讨论；

11、缺危重、死亡前的抢救记录； 12、缺术前第一手术者的抢救记录; 13、缺麻醉记录单； １4、产科无新生儿记录; 15、缺出院记录或死亡记录；

１6、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录); 17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级); 1８、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等)；

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19、缺有创检查（治疗)协议签字书或缺患者(或 近亲属)签名； 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误；

2１、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单； 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾; 23、病历中摹仿或代替他人签字；

2４、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历;

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签字； 26、缺麻醉协议签字或缺患者(近亲属）签字;

2７、输血治疗患者缺患者(近亲属）签名的协议签字书。

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附件一

绩效管理积分分值分配如下（年）

1 ２ ３ 4 ５ 6 7 8 ９ 10 合计 依法执业 医疗核心制度 医疗质量管理 患者安全管理 医疗投诉与纠纷 病历质量管理 病案管理 合理用药 医院感染与疾病控制管理 不良事件报告 考核指标 扣分 加分 总分 10 ２0 10 １0 10 10 1０ １0 10 加分 积分奖罚制度

每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案，与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩. 1 一个年度内总积分低于９0分 进行诫勉谈话 ２ 一个年度内总积分低于85分 分进行警告并通报批评 3 一个年度内总积分低于８0分 脱产到医务部接受培训一个月 4 一个年度内总积分低于７0分 脱产到医务部接受培训二个月 ５ 一个年度内总积分低于60分 脱产到医务部接受培训三个月 凡是一个年度内，以上9分扣分单项任意一个考核指标扣分后得分为0分者，除进行通报批评外,根据单项内容停止相应的医疗行为权限（如暂停处方权、暂停手术权限等),并由科室医疗质量管理小组安排培训和考核，经考核合格后，报积分管理办公室审核，通过后方可恢复该单项内容的相应医疗权限。 “合理用药\"和“依法执业”考核指标为单项否决项，凡是该单项考核指标扣分后得分为0分者或一个年度内两项(除单项否决项的其他7个单项)扣分后得分为０分者,除进行通报批评外,还将提交积分管理办公室讨论，并呈院长办公会议决定采取相应的惩罚措施。

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附件二

考核项目 分值 考核指标及要点 考核方法 1、违反者每发现一次扣2分; 1、各级医师必须取得执业医师资格并经２、违反者每发现一次扣我院执业注册后方可单独行医； １分； 2、注册我院的执业医师应严格按照执业３、违反者每发现一次扣类别、执业范围行医; ２分,给医院造成不良影响的3、签署诊断、治疗等证明文件或有关出扣１0分; 生、死亡等证明文件,必须经亲自诊查、调查； ４、违反者每发现一次扣4、不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文１0分; 书及有关资料； 5、违反者每发现一次扣１0分 5、严格使用经合法、合规程序采购的药5分，给医院造成不良影响的品、消毒药剂和医疗器械; 扣１０分; 6、按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性6、违反者每发现一次扣药品、精神药品和放射性药品的； 5分，给医院造成不良影响的７、执业医师外出会诊应按规定至医务科扣10分; 办理书面手续; 7、违反者每发现一次扣8、医师不得进行非医学需要的胎儿性别１分,给医院造成不良影响的鉴定、选择性别人工妊娠. 扣5分; ８、违反者每发现一次扣10分； 1、首诊医生应负责就诊患者的抢救、检查、会诊、转科、住院、病历书写等环节，不得拒绝诊治患者; ２、科间普通会诊48小时内完成,院内急会诊及时到位。会诊医师资格要求二线值班医师, １、未负责完成就诊环节住院总医师应当参加会诊; 内容,每例扣１分,推诿病人或3、重大、疑难、新开展手术须经医务科未履行首诊负责制，每例扣2事先审批、备案.按照手术分级管理及批准权分; 限，不同专业、级别的医生开展相应专业、级2、未按规定时间执行，别的手术； 每项扣0。５分; ４、严格掌握输血适应症，做到科学、合3、未按规定执行，每项理用血，严格输血审批制度,其中各血量超过扣1分.医师越级、越专业手１６00ｍl时医务科报批手续。输血治疗前经术发现1次扣3分； 治医师应征得患者同意,并在《输血同意书》4、未按规定执行,每例扣20分 上签字后方可输血; 1分; ５、值班期间,医务人员应在岗，有事离５、医务人员值班出现脱开岗位应告知方向,并按规定完成值班人员应岗,每例扣2分；未按规定完尽的职责： 成值班职责，每次扣0。５分; (1)值班期间发现疑难情况应及时请示上６—8、未按规定完成病级医师，相关人员呼叫时医务人员应及时到例讨论，每例扣0.５分; 位； 9、未按规定完成,每例扣(2）患者病情变化应及时、严密观察,病０．5分； 情恶化应及时处理： 10、未按规定完成，每例(３）危重患者应书面与床头双交接班; 扣1分。 （４）对危重、抢救、新入院、新手术等患者应如实交班，且有交接班记录; 6、患者入院1周未确诊的疑难疾病，应组织科内讨论制定诊疗方案;患者入院2周未确诊的疑难疾病患者,报医务科组织全院相关科室人员讨论，制定诊疗方案; 一、依法执业管理 二、医疗核心制度管理

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7、凡死亡病例讨论，应在患者死亡１周内召开病历讨论,特殊病例应及时讨论，尸检病历,待病理报告后1周内进行; ８、大、中型手术须术前按规定进行术前讨论; 9、新入院病人48小时内应有主治医师查房,副主任(主任)医师每周查房不少于１次,危重病人入院24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术病人术前、术后应有手术医师查房： 10、对危重患者应及时告知病重或病危,抢救危重患者过程中相关科室医务人员应积极配合，全力支持,不得延误或推诿。 ｌ、第1次住院或第1次手术处理出现医疗缺陷,导致再次住院或再次手术； 2、各项检查、治疗(手术）前做好准备事宜； 3、出现病情危重情况(如高热、大出血、血压下降、呼吸困难、意识改变、严重电解质紊乱等)及时发现、报告或及时处理; 4、发现疑难情况应及时请示上级医生； ５、急诊危重病人、暴力伤或有潜在病情恶化的病人应予留观，根据病情须要及时收住院; 6、创伤性操作及手术、麻醉、输血前应征得患方同意、签字； ７、须做皮试药物反应做皮试; 8、输液、输血不良反应按规定报告处理; ９、各专科医疗质量管理项目未按规定执行; 10、全院性医疗质量、医疗安全讲座无辜缺席。 1、正确核对手术病人、部位或植入物等; 2、手术采用方法及术式不妥当,选择麻醉方法、方案不适宜； 3、手术医师在患者进入手术室前做好患者手术部位切口标记； 4、认真做好手术安全核查与手术风险评估； 5、手术时更改手术方案,未请示上级医师并让家属知情同意； 6、根据学科要求,严格遵守部分恶性肿瘤患者进行外科手术应有病理学依据; 7、积极抢救急危重症患者方可使用口头医嘱: 8、接到口头或电话通知的“危急值”时,医师应做好记录并及时处理,必要时上报上级医师； 9、医疗不良事件发生后,科室负责医师按国家规定及时进行不良事件报告。 １、有医疗投诉,经调查存在不足; 2、有医疗投诉,经医院医疗安全管理委员会 三、医疗质量管理 1０分 1、出现手术处理不妥引发再次手术扣2分； 2—8、项每项未按规定执行的扣1分； 9一1０、项每项未按规定执行的扣0。5分。 四、患者安全管理 1０分 l、发现一例扣0．５分； 2、发现一例扣１分； 3、未按规定执行，一例扣１分； 4、未按规定执行，一例扣0.5分； 5、未按规定执行,一例扣3分； 6、未按规定执行，一例扣1分； ７、未按规定执行,一例扣2分； 8、未按规定执行，一例扣１分； 9、未按规定执行发生不良后果者对医疗组医师每例扣2分。 1、每发现一次扣2分； 2、年度内每赔付患者或其家属人民 五、医疗投1０分

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诉与纠纷 医 讨论，存在不足； 3、医疗投诉,经医疗技术委员会鉴定构成疗事故,或经司法鉴定过错参与度在50％以上 (不含50%)。 六、病历质量管理 10分 1、入院记录、2４小时入出院记录、2４小时入院死亡记录、死亡记录、出院记录、首次病程记录、麻醉记录、手术记录、有创诊疗操作记录、抢救记录应当按规定内容、时间完成； 2、术前小结、手术安全核查表、手术风险评估表、术前术后麻醉访视记录、术后首次病程记录、手术术后l一3天病程记录、交(接）班记录、转科记录、阶段小结、会诊记录及时按规定时问完成; 3、各类知情同意书、行风建设医患协议书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、临床路径患者告知单等特殊检查治疗同意书按时按规定内容书写、医患签署完整; 4、上级医师查房记录应及时审签,在病历中不能出现摹仿或代替他人签名; ５、首页、附页内容填写客观、正确、完整; 6、住院病历质量等级处理: 7、门诊病历封面药物过敏史填写完整,主诉内容完整、确切,能体现症状(体征）、部位、时间，能导出第一诊断，现病史要求与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变、主要症状、诊疗经过及疗效,有必要的鉴别诊断资料,体检内容按规定要求书写,明确诊断的要写出诊断全称,未明确诊断的应写待查，在待查后书写临床上首先考虑的可能诊断,三次不能确诊，应请上级医师会诊，并注明会诊意见,各项治疗措施应合理、正确、及时,病历记录医师签全名; 8、在门诊施行的特殊检查(治疗)、手术患者应有签署知情同意书与相应操作、手术记录； 9、收住院门诊病历未及时完成; 1０、门诊病历质量等级处理. 1、病历处理不及时； ２、病历丢失 币壹万元者扣０。5分,累计单项单人 扣分不超过10分；单次医疗赔付涉及 数人或数科的,分别计算到个人，视 情节由医院医疗安全管理委员讨论决 定具体个人扣分； 3、第一责任人扣分不少于５分,其他 责任人视情节由医院医疗安全管理委 员会讨论决定具体个人扣分。 1、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分; 2、未按规定内容、时间完成,相关医师每份病历扣1分; 3、未按规定内容、时间完成，相关医师每份病历扣1分； 4、未按规定时间完成,相关医师每份扣０.5分； ５、未按规定内容、时间完成，每份扣1分; ６、 （１)评为乙级病历，每份扣医疗组每个医师２分； (２）评为丙级病历，每份扣医疗组每个医师2分; 7、每份未按规定书写扣0．5分; 8、每份未按规定书写扣１分； 9、每份未按规定要求书写扣1分； 10、(１)评为乙级病历，每份扣１分； (2)评为丙级病历,每份扣２分。 七、病案管理 １0分 1、未按时归档病历，医疗组每个医师 每份扣0.15分; 2、丢失1份病历医疗组每个医师10分.

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八、合理用药管理 九、医院感染及疾病控制管理 1、临床使用抗菌药物不合理(包括治疗与预防); 2、开具不合理处方（包括不规范、用药不适 宜、超常规处方）； 3、实行按药品通用名开具处方和医嘱; 4、出院带药与门诊处方不超过规定时１0分 间； 5、拟诊肿瘤病人无病理诊断依据(能做病理 检查又未给家属说明的)不得进行化疗； 6、医师诊视住院病人方开医嘱,不开与疾病 不相符合的人情方。 １、按规定要求进行传染病报告的； 2、传染病及死亡报告填写完整率、准确率达 标; 3、遵守《多重耐药菌医院感染预防与控制技 术指南(试行）》、《外科手术部位感染预防与 控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染 预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相10分 关 尿路感染感染预防与控制技术指南(试行)》 的各项要求； 4、能遵守医院感染与疾控各项法律、法规、 规范、制度、指南及标准要求； 5、按照《医务人员手卫生规范》要求执行手 卫生工作： 6、按要求参加院感与疾控相关培训。 鼓励全院医务员工进行医疗(安全）不良事件和 医疗隐患报告。 １、发现１份不合理用药病例医疗组每个医师扣1分； ２、发现l张不合理用药处方扣0.5分; 3、未按药品通用名开具处方和遗嘱的,每张医嘱、处方扣0.25分； 4、出院带药与门诊处方超过规定时间的，发现1份扣0．２5分； 5—6、未按规定执行的，每份扣1分。 1、漏报１例扣1分; 2、不达标每例扣0.5分; 3、违反者每次扣1分; ４、违反者每项扣1分; 5、违反者每人次扣1分； ６、未按要求参加培训每次扣１分 十、不良事件报告 加分 每报告一次奖3分；报告一次并积极 配合医院相关部门及时整改，促使医 疗安全隐患化解的奖5分.

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附件三

突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施

1、 节假日及夜间应急预案； ２、 停电应急预案;

３、 门诊突发性事件应急预案; 4、 重大突发事件应急医疗救援预案; ５、 医疗纠纷预防与处置预案； ６、 患者发生输液反应时的应急程序; 7、 医疗风险处置预案；

8、 肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案; 9、 突发公共卫生事件时无床应急管理办法； 1０、医院工作人员血液体液职业暴露应急预案; 1１、物资与设备应急预案;

１2、医院工作人员血液体液职业暴露应急预案; 13、特殊管理药品应急预案; 14、突发事件药事管理应急预案;

15、紧急、大量、稀有血型用血应急预案； 16、医院感染暴发报告与处置应急预案；

1７、常用仪器和抢救设备出现意外情况的处理预案； 18、常见突发职业安全事件处理预案; 19、信息系统故障应急预案;

２0、突出食品卫生安全事件应急预案； 21、医用设备应急调配、替代预案； 22、突发传染病疫情应急预案;

23、医疗纠纷引发群体性事件应急处置预案。

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