中国实用护理杂志2016年4月21日第32卷第12期Chin J Prac Nurs，April 21 2016，Vol.32，No.12
皮相比，应用插管鞘内鞘扩皮更能有效避免穿刺点渗血，一方面减少换药次数，另一方面降低患者医疗费用及感染的概率。
综上所述，采用插管鞘内鞘扩皮法可以使皮肤与导管紧密粘合，从而减少局部穿刺点的渗血，其操作可行，并特别适用于凝血功能差及使用抗凝药物治疗的患者，该项技术利于临床应用和推广。
参考文献
[1]
叶丽萍,夏海英,孙佩红.应用失效模式和效果分析降低经外周静脉中心静脉导管置管风险的研究[J].中国实用护理杂志,2013,29(5):40-42.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.05.018.[2]于桂花,林秋杰.肿瘤化疗间歇期患者中心静脉置管并发血栓性导
管堵塞的护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(3):52-53.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.03.024.[3]
Leung TK,Lee CM,Tai CJ,et al. A retrospective study on the long-term placementofperipherallyinsertedcentralcathetersandtheimportanceofnursingcareandeducation[J].CancerNurs,2011,34(1):E25-30.DOI: 10.1097/NCC.0b013e3181f1ad6f.
[4]戴立芬.PICC 穿刺点渗血相关因素分析及护理进展[J].当代护士:
学术版,2014(5):10-12. [5]
Julien Potet, Alphonse Thome, Emmanuel Curis. Peripherally inserted
[6]
central catheter placement in cancer patients with profound thrombo-cytopaenia:aprospectiveanalysis[J].EurRadiol,2013,23(7):2042-2048.DOI:10.1007/s00330-013-2778-1.
彭碧秀,梁艳娉,罗冰梅,等.三级监控模式对减少儿科PICC并发症及提高置管患儿护理质量的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(26):85-87.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.26.093.[7]王筱英,吴敏.两种不同扩皮方法对PICC置管后穿刺点渗血的探
讨[J].全科护理,2013,11(12C):3418-3419.DOI: 10.3969/j.issn.1674-4748.2013.36.042.
[8]曾丽,刘宇,王佳,等.B超导引下改良塞丁格技术两种扩皮方式行中心
静脉置管出血量的比较[J].实用医院临床杂志, 2013,10(5):145-146. DOI:10.3969/j.issn.1672-6170.2013.05.050.
[9]钱薇,吴金凤,言克莉.经B超引导下结合微插管鞘技术行PICC置
管术两种扩皮方法的比较[J].护理学报,2012,19(7B):60-62. DOI: 10.3969/j.issn.1008-9969.2012.14.023.
[10] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:224.
[11] Kim HJ,Yun J,Kim KH, et al.Safety and effectiveness of central venous
catheterization in patients with cancer:prospective observational study[J].JKoreanMedSci,2010,25(12):1748-1753.DOI: 10.3346/jkms.2010.25.12.1748.
（收稿日期：2015-09-08）
（本文编辑：李惠敏）
临床护理·社区护理
社区脑卒中患者连续康复护理的影响因素研究
王珊珊张振香张艳
【摘要】目的调查社区脑卒中患者连续康复护理现状及其影响因素，分析现存问题，并探讨解决办法。方法采用问卷调查法，对郑州市6个社区的174例脑卒中患者进行研究。结果社区脑卒中患者连续康复护理状况不佳，患者的职业、医疗付费方式和社区卫生资源利用情况是其重要预测因子。结论提高社区卫生资源利用率、改革患者医疗付费方式、针对其职业特征进行特异性康复指导对连续康复护理的开展具有重要意义。
【关键词】卒中；连续护理；卫生资源利用
基金项目：河南省医学科技攻关计划省部共建项目（201201014）；郑州大学护理学院新兴学科招标课题（2014HLXK010）
Astudyontheinfluencingfactorsofstrokepatients′continuousrehabilitationcareinthecommunityWangShanshan,ZhangZhenxiang*,ZhangYan.*SchoolofNursing,ZhengzhouUniversity,CommunityCareandNursingEducationResearchCenterofHenanProvince,Zhengzhou450052,ChinaCorrespondingauthor:ZhangZhenxiang,Email:zhangzx6666@126.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.12.017
作者单位：450052 郑州大学护理学院河南省社区护理和护理教育研究中心通信作者：张振香，Email：zhangzx6666@126.com
中国实用护理杂志2016年4月21日第32卷第12期Chin J Prac Nurs，April 21 2016，Vol.32，No.12
·937·
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethestatusofstrokepatients′continuousrehabilitationcareandit′sinfluencingfactorsinthecommunity.MethodsQuestionnaireswereusedtoinvestigate174strokepatientsfrom6communitiesofZhengzhou.Resultsfactors.Conclusionsshouldbeconsidered.
[Keywords]Stroke;Continuouscare;Healthresourceutilization
Fundprogram:FundofMedicalScienceandTechnologyofHenanProvince(201201014);NewRisingSubjectFundofZhengzhouUniversity,SchoolofNursing(2014HLXK010)
Theimplementationofcontinuouscarewasnot
satisfactory.Occupation,medicalpaymentmethodandmedicalresourceutilizationwereimportantpredicting
Inordertopromotecontinuousrehabilitationcare,thehealthresourcesshouldbe
fullyused,thepaymentmethodsofthepatientsshouldbeimproved,andtheoccupationalcharacteristics
《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》中提出，要增强医疗机构长期护理服务能力，充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到社区和家庭，注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域[ 1 ]。近年来，对连续护理的研究也应运而生。连续护理指护理活动从医院、社区到家庭的延伸，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导等[ 2 ]。脑卒中作为一种高致残性和高病死率疾病，其病程长、医疗费用高，给患者及其家庭带来沉重负担[ 3-4 ]。国外研究表明，对脑卒中患者的连续护理可以在不同医疗机构间实现无缝隙衔接，为患者提供连续的健康照护，降低医疗费用，减轻患者负担[ 5-6 ]。然而，国内对社区脑卒中患者连续康复护理的研究尚不多见。本研究旨在通过对社区脑卒中患者连续康复护理情况和影响因素的研究，分析其现存问题和面临的挑战，为寻求解决方案和进一步研究提供参考，现报道如下。
对象与方法
1. 研究对象。方便抽取郑州市6个社区的脑卒中患者，纳入标准：（1）符合全国第四次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准[ 7 ]，经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中；（2）住院治疗后转入社区或家庭康复；（3）调查期间意识清楚，生命体征平稳，且无严重精神症状；（4）无痴呆等疾病，有阅读、理解能力，能够配合研究；（5）自愿参与研究。根据Kendall提出的样本量估算方法，样本量可取变量数的5～10倍[ 8 ]。取问卷条目数最多的连续康复护理需求量表的15个条目进行样本量计算，样本量应为150例。同时考虑到脱出率，再将样本量增加20%，计算出样本量为180例。本研究中发放问卷200份，回收有效问卷174份，有效回收率87%。
2. 方法。（1）研究工具。①患者一般情况调查表。采用研究者自行设计的患者一般情况调查表。主要包括性别、年龄、文化程度、居住情况、医疗付费方式、月收入、是否进行连续康复护理等内容。②脑卒中患者连续康复护理需求调查表。研究者在全面阅读相关文献的基础上，结合当前社区连续康复护理开展情况，设计出脑卒中患者连续康复护理需求调查表初稿。然后邀请郑州市6所医院和社区卫生服务中心副高级以上专家进行2轮专家咨询。经过反复修改，形成最终版量表。该量表包括15个条目，从“非常没必要”到“非常必要”分别赋值1~5分，分值越高表示需求程度越高。本研究中，量表
Cronbach α系数为0.938。其内容效度指数CVI为0.96。③脑卒中患者卫生资源利用情况调查表。由研究者自行设计，设计方法同上。内容主要包括患者使用康复器材等资源的情况，进行卒中相关咨询的情况等10项内容。从
“没有或很少”到“每次都”分别赋值1～5分，分值越高，表示卫生资源利用情况越好。本研究中，该量表Cronbach α系数为0.898。其内容效度指数CVI为0.94。（2）资料收集方法。研究者于2014年7-8月深入社区进行问卷调查。具有书写能力的患者自行填写，对于因肢体功能障碍等原因无法自行填写的患者，由研究者或其主要照顾者代为填写。整个调查匿名进行。
3. 数据处理。采用SPSS 17.0统计软件进行数据录入和分析。为确保数据录入的准确性，研究者按照统一标准两人一组进行双遍数据录入和校对。数据的描述性统计中，计数资料采用频数，计量资料采用x±s或中位数（M）进行统计描述。影响因素的单因素分析采用t检验、秩和检验或χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1. 脑卒中患者一般资料和连续康复护理情况。参与研究的174例脑卒中患者中，进行连续康复护理的69例占39.7%，未进行连续康复护理的105例占60.3%。其中，男92例占52.9%，女82例占47.1%；文化程度：文盲27例占15.5%，小学30例占17.2%，初中50例占28.7%，高中或中专44例占25.3%，大专及以上23例占13.3%；居住情况：独居15例占8.6%，夫妻同住122例占70.1%，与子女同住34例占19.5%，其他3例占1.8%；月收入：＜1 000元52例占29.9%，1 000~ 2 000元46例占26.4%，2 001～3 000元64例占36.8%，＞3 000元12例占6.9%。
2. 脑卒中患者社区卫生资源利用情况。正态性检验显示，卫生资源利用情况呈正态分布，其总体均分为（2.37±0.76）分。对问卷各条目统计分析结果显示，脑卒中患者利用人力和信息资源情况尚可，如60.7%的患者能够偶尔或经常针对脑卒中问题咨询社区医务人员；52.6%的患者能够偶尔或经常接受脑卒中相关家访。
与人力资源利用情况相比，脑卒中患者对社区物力资源利用情况稍差。如研究对象中，仅有18.0%的患者能够做到经常到社区卫生服务中心利用康复器材进行康复锻炼，能够做·938·
中国实用护理杂志2016年4月21日第32卷第12期Chin J Prac Nurs，April 21 2016，Vol.32，No.12
到偶尔去康复的占23.0%，很少或从不利用社区康复器材的则占59.0%。
3. 脑卒中患者连续康复护理需求现状。正态性检验结果显示，脑卒中患者连续康复护理需求呈负偏态分布。其中位数M=3.60，四分位数P25=3.27，P75=3.93。对各条目进行分析的结果显示，连续康复护理需求得分率最高的为“将社区康复的医疗费用纳入医疗保险”，其中有89.0%的患者认为有必要或非常有必要；65.9%的患者认为社区有必要增加专门的脑卒中康复护理健康教育活动。
4. 脑卒中患者连续康复护理影响因素分析。（1）脑卒中患者连续康复护理影响因素的单因素分析。以是否进行脑卒中连续康复护理为因变量，对社区脑卒中患者连续康复护理接受情况的影响因素进行单因素分析。计量和计数资料单因素分析结果显示，有统计学意义的结果包括：卫生资源利用情况、职业和医疗付费方式。见表1、2。（2）脑卒中患者连续康复护理影响因素的多因素分析见表3。把单因素分析中具有统计学意义的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示，职业、医疗付费方式和卫生资源利用情况3个自变量对是否接受连续康复护理的整体回归模型有统计学意义（χ2=38.284，P=0.000）；而Hosmer-Lemeshow检验值为11.891（P=0.156），无统计学意义，表示整体回归模型的适配度良好，各自变量可以有效预测因变量[ 9 ]。从个别参数的显著性指标来看，在检测的自变量中，“卫生资源利用评分”“职业”和“医疗付费方式”3个变量的Wald检验值均有统计学意义，表明这3个变量与是否接受连续康复护理有显著相关性，可以有效预测与解释脑卒中患者连续康复护理接受情况。
表1脑卒中患者连续康复护理影响因素计量资料的单因素
分析
项目未连续康复护理
续康复护理的仅占39.7%，未达到一半，说明连续康复护理的接受情况欠佳。同时，社区脑卒中患者连续康复护理需求曲线呈负偏态，需求程度偏高，与张振香等[ 10 ]的研究结果一致。其中，需求率最高的条目为“将社区康复费用纳入医疗保险”。显示出患者对连续康复护理的费用等经济指标的重视程度。同时，患者对康复护理健康教育活动的需求也较为迫切。
社区卫生服务资源主要分为人力、物力、财力等硬资源和社区卫生服务中心提供的医学相关教育、卫生信息和医学科技等软资源[ 11 ]。本研究中，研究对象对软资源如康复信息等的利用尚可，利用人数可达50%以上。而对社区康复器材等硬资源的利用则较差。这可能与经济因素对康复器材利用的制约作用有关[ 12 ]。由于我国社区护理的发展受管理、人员、资金、公信力等多方面因素的制约[ 13 ]，社区卫生资源的合理配置和利用也将成为社区康复护理发展的重要推动因素。
2. 社区脑卒中患者连续护理的影响因素分析。单因素和多因素分析结果表明，职业、医疗付费方式和卫生资源利用情况是其重要的影响因素。其中，职业对患者连续康复护理的显著预测作用，说明不同职业类型的患者对社区连续康复护理的接受情况不同。这与Cramer等[ 14 ]的研究结果相似。Clark等[ 15 ]的研究也表明，患者的职业、经济状况、对疾病和康复的认知等显著影响其出院后的康复。同时，其职业类型和参加社会保险的类型等对就医选择也有重要影响[ 16 ]。因此，连续康复护理的实施要充分考虑到社区人群的职业特点，根据不同职业类型和需求，提供康复护理服务。
患者的医疗付费方式是连续康复护理的负性预测因子，全公费医疗的患者对连续护理的接受程度最高，而全自费的患者接受程度最低。这可能与当前我国纳入社区慢性病管理范围的病种主要有高血压、糖尿病和重性精神病等，而没有专门针对脑卒中的管理支持政策有关。有研究显示，医疗保险对患者就医选择具有重要影响[ 17 ]。而以社区护理保险为主要内容，以商业护理保险为必要补充的长期护理保险体系的建立，则有助于社区护理服务的供需平衡[ 18 ]。
卫生资源利用情况是连续康复护理的正性预测因子，表明社区卫生资源利用率高的患者对连续康复护理的接受程度也较高。然而，本研究中患者总体的社区卫生资源利用情况欠佳，这可能与当前医院与社区之间上转容易下转难的现状有关，这一现况也在一定程度上牵制着连续康复护理的顺利实施。国外Dodel等[ 19 ]的相关研究显示，脑血管病患者的照护需
例数69
年龄（岁，x±s）67.85±13.02-1.4330.150
资源利用评分康复需求评（分，x±s）2.12±0.712.75±0.67-5.2100.000
分（分，M）84.35a91.10a-0.870b0.390
10570.36±11.00
连续康复护理t/Z值P值
注：连续康复护理需求得分为偏态分布，单因素分析采用秩和检验；a平均秩次，b Z值
讨论
1. 社区脑卒中患者连续康复护理现状、需求和卫生资源利用情况分析。研究结果显示，接受调查的脑卒中患者进行连
要以丰富的卫生资源和医疗费用支持作为保障。Torsén等[ 20 ]的研究也发现，脑卒中患者早期出院回归社区康复，有助于提高社区卫生资源利用率，进而促进患者的尽快康复。
表2脑卒中患者连续康复护理影响因素计数资料的单因素分析（例）
项目未连续康复护理连续康复护理χ2值P值
例数10569
职业
农民61
工人7640
13.8880.016
干部1410
其他918
全公费1413
医疗付费方式医疗保险675211.0790.026
全自费244
中国实用护理杂志2016年4月21日第32卷第12期Chin J Prac Nurs，April 21 2016，Vol.32，No.12
·939·
表3整体模型适配度与个别参数显著性检验
变量B值SE值Wald值P值OR值职业0.2090.0974.6340.0311.232医疗付费-0.5840.2963.9030.0480.558资源利用均分1.1970.26120.9720.0003.310常数
-2.615
0.918
8.110
0.004
0.073
注：整体模型适配度检验，χ2=38.284，P=0.000；Hosmer-Lemeshow检验值=11.891，P=0.156
3. 开展社区脑卒中连续康复护理的启示。连续康复护理工作的开展受国家、社会支持，医院、社区之间的协作，资源配置等多方面因素的影响[ 21 ]。本研究为社区连续康复护理的开展提供了以下启示：合理进行卫生资源配置，促进医院和社区之间的协作，提高社区卫生资源利用率，有助于提高患者在社区进行连续康复护理的积极性。例如，我国部分省市目前正在试行的区域医疗联合体（“医联体”），即可推进大医院带动社区的服务模式，构建医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，使一定区域内不同层级、不同类型的公立医院达到医疗信息共享、责任利益共同分担，进而增加社区卫生资源利用率，促进资源的有效利用，促进患者更好的康复。探索新的康复补偿机制，改善医疗保险支持力度。可以通过改革医疗费用支付方式，鼓励患者在社区的康复护理积极性。有研究表明，将社区康复服务纳入医疗保险政策调整范围，积极探索社区康复费用的合理补偿机制，是从政策上保证和支持社区康复事业发展的重要前提。还有研究指出，实施总额预付，实现医疗保险、医疗、医药三医联动有助于医院、社区之间的有效衔接[ 22 ]，进而为连续康复护理的开展和实施起到推动作用。根据患者的职业特征，通过医院、社区、家庭之间的良性互动，促进连续康复护理的实施。如医院和社区护理专家协同开展社区连续康复护理健康教育活动，使患者认识到脑卒中康复护理的重要性，并根据职业特征，帮助其选择适当的康复时间、康复方式和康复频率，促进其早日康复。
总之，脑卒中连续康复护理的开展受多种因素的影响。提高社区卫生资源利用率，改革患者医疗付费方式，针对其职业特征进行特异性康复指导对连续康复护理的开展具有重要意义。
参考文献
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部关于印发
《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》的通知[EB/OL].(2012-01-06)[2015-07-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/ac6fe42b61fb4f7dbd0fa17d892ea754.shtml.[2]陈海花,张岚,毕越英,等.心血管疾病患者连续护理认知水平测评
量表的构建[J].中国医院管理,2011,31(1):76-78.DOI: 10.3969/j.issn.1001-5329.2011.01.031.
[3]陈,钟印芹,张广清,等.专人管理模式在脑卒中偏瘫后遗症家
庭康复护理中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志,2015,31
(9):654-656.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.09.008.[4]赵洁,施金萍,王雨,等.云南省原发性高血压并发脑卒中患者脑卒中
防治知识的调查及其影响因素分析[J]. 中国实用护理杂志,2014,30(20):68-71. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.20.022.[5]
Van Servellen G, Fongwa M, Mockus D′Errico E. Continuity of care andqualitycareoutcomesforpeopleexperiencingchronicconditions:aliteraturereview[J].NursHealthSci,2006,8(3):185-195.
[6]张英艳.康复护理对脑卒中患者生存质量的影响[J].中国实用护理杂
志,2014,30(3):11-12. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2014.03.004.[7]南登.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2008:158.[8]
王家良.临床流行病学:临床科研设计、衡量与评价[M].上海:上海科学技术出版社,2009:177.
[9]张文彤. SPSS统计分析高级教程[M].北京:高等教育出版社,2004:
180-184.
[10] 张振香,樊少磊,单岩.脑卒中患者出院后连续护理需求调查分析
[J].齐鲁护理杂志,2012,18(4):50-51.DOI: 10.3969/j.issn.1006-7256.2012.04.028.
[11] 罗乐宣,陈渊青,姚岚.社区卫生服务资源配置与利用研究进展[J].中国
全科医学, 2004,7(17):1272-1274.DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2004.17.041.
[12] 陈立钢.长春市脑卒中社区康复现况调查[D].长春:吉林大学,2010.[13] Yuan S, Peng F, Jiang X. Community health nursing in China: status,
challenges,anddevelopmentstrategies[J].NursOutlook,2012,60(4):221-227. DOI: 10.1016/j.outlook.2012.03.002.
[14] Cramer JA, Blum D, Fanning K, et al. The impact of comorbid depression
onhealthresourceutilizationinacommunitysampleofpeoplewithepilepsy[J].EpilepsyBehav,2004,5(3):337-342.
[15] Clark AM, King-Shier KM, Thompson DR, et al. A qualitative systematic
review of influences on attendance at cardiac rehabilitation programs afterreferral[J].AmHeartJ,2012,164(6):835-845.DOI:10.1016/j.ahj.2012.08.020.
[16] 刘丽娟,杨文秀.天津市居民首次就诊机构及影响因素研究[J].中国医
院管理,2011,31(2):12-13.DOI: 10.3969/j.issn.1001-5329.2011.02.005.[17] 张松荣,刘小立,赵志广,等.深圳市老年居民就医选择和影响因素
分析[J].中华老年医学杂志,2010,29(4):336-338. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2010.04.020.
[18] 李姗.人口老龄化背景下我国长期护理保险制度研究[D].长春:东
北师范大学,2012.
[19] Dodel RC,Haacke C,Zamzow K,et al. Resource utilization and costs of
stroke unit care in Germany [J].Value Health, 2004,7(2):144-152.[20] Thorsén AM,Widén Holmqvist L,von Koch L. Early supported discharge
andcontinuedrehabilitationathomeafterstroke:5-year follow-up of resourceuse[J]JStrokeCerebrovascDis,2006,15(4):139-143.[21] 张岚,陈海花,张丽,等.护士对开展心血管疾病连续护理的认识[J].中华
护理杂志,2011,46(1):65-67.DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2011.01.023.[22] 杜乐勋.医联体:实施总额预付的必然结果[J].中国医药报,2013-04-22(6).
（收稿日期：2015-08-20）
（本文编辑：杨丽松）
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容