医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、医疗机构地址 四、法定代表人（主要负责人） 五、床位数 六、服务对象 七、设置单位（注①） 八、申明性质 联系电话： 社会□ 内部□ 内部＋社会□ 非营利性□ 营利性□ 九、开展业务范围（按执业许可审批科室填写）： 十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式 十二、其他需要说明的情况：

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十三、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名及印章） 医疗机构印章 日期： 年 月 日 十四、医疗机构设置单位及主管部门意见： 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日 十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③） 负责人签名： 单位印章： 日期： 年 月 日 十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日 十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见： 负责人： 单位印章： 日期： 年 月 日 十八、备注 填表说明：注①：设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质的医疗机构，按照规定须经过市卫生行政部门审，并签署意见。④审批表一式二份，均交市卫生局。

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