居民死亡医学证明推断书

第一联-1（出证单位保存）

安徽省______市______县(市、区) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 性别 1男，0未知的性别 国家或 2女，9未说明的性别 民族 地区 有效身份 1身份证,2户口簿,3护照 证件 婚姻 1未婚,2已婚,3丧偶 证件类别 4军官证,5驾驶证6港澳通行证, 7台湾通行证9其他法定证件 号码 年龄 状况 4离婚, 9未说明 出生 , 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 日期 年 月 日 文化 1研究生,2大学,3大专4个人 11公务员程度 中专初中及以下, 5技校 , 6高中7身份 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日 死亡 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养死亡时是否处于妊娠期或 时 分 地点 老服务机构,9其他场所,0不详 妊娠终止后42天内 1是，2否， 生前 工作单位 户籍 常住 地址 地址 可联系的 家属姓名 联系 家属住址 电话 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 生前主要疾病 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 最高诊断依据 5临床, 6死后推断, 9不详 医师签名 医疗卫生机构盖章 填表日期： 年 月 日 法医/民警签名 公安部门（盖章） 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死 亡 调 查 记 录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 与死者 关系 联系 电话 联系地址或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表适用于所有死亡个案；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡. 居民死亡医学证明（推断）书

第二联（公安部门保存）

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

死者 姓名 性别 民 族 国家或 地区 年龄 身份证 件类别 证件 号码 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 死亡 地点 原因 家属姓名 联系 与死者关系 电话 家属住址或单位 医师/法医 民警 签名 签名 签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章 年 月 日 公安部门意见(盖章) 年 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师/法医及民警签字、签发机构及公安部门盖章无效。 安徽省疾病预防控制中心印制 居民死亡医学证明（推断）书

第一联-2（用于县区疾控部门质控）

安徽省______市_______县(市、区) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 性别 1男，0未知的性别 国家或 2女，9未说明的性别 民族 地区 有效身份 1身份证,2户口簿,3护照 证件 婚姻 1未婚,2已婚,3丧偶 证件类别 4军官证,5驾驶证6港澳通行证, 7台湾通行证9其他法定证件 号码 年龄 状况 4离婚, 9未说明 出生 专业技术人员, 17职员21企业管理者, 日期 年 月 日 文化 1研究生,2大学,3大专4个人 11公务员, 13程度 中专初中及以下, 5技校 , 6高中7身份 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日 死亡 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养死亡时是否处于妊娠期或 时 分 地点 老服务机构,9其他场所,0不详 妊娠终止后42天内 1是，2否 生前 工作单位 户籍 地址 常住地址 可联系的 家属姓名 联系 家属住址 电话 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 生前主要疾病 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 最高诊断依据 5临床, 6死后推断, 9不详 医师签名 医疗卫生机构盖章 填表日期： 年 月 日 法医/民警签名 公安部门意见（盖章） 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死 亡 调 查 记 录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 调查者 姓 名 与死者 关系 联系 电话 联系地址或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表适用于所有死亡个案；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡. 居民死亡医学证明（推断）书

第三联（死者家属保存）

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

死者 姓名 性别 民 族 国家或 地区 年龄 身份证 件类别 证件 号码 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 死亡 地点 原因 家属姓名 联系 与死者关系 电话 家属住址或单位 医师/法医 民警 签名 签名 签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章 年 月 日 公安部门意见(盖章) 年 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。 安徽省疾病预防控制中心印制 居民死亡医学证明（推断）书

第一联-3（用于居民健康档案存档）

_____省______市______县(市、区) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 性别 1男，0未知的性别 国家或 2女，9未说明的性别 民族 地区 有效身份 1身份证,2户口簿,3护照 证件 婚姻 1未婚,2已婚,3丧偶 证件类别 4军官证,5驾驶证6港澳通行证, 7台湾通行证9其他法定证件 号码 年龄 状况 4离婚, 9未说明 出生 , 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 日期 年 月 日 文化 1研究生,2大学,3大专4个人 11公务员程度 中专初中及以下, 5技校 , 6高中7身份 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日 死亡 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养死亡时是否处于妊娠期或 时 分 地点 老服务机构,9其他场所,0不详 妊娠终止后42天内 1是，2否 生前 工作单位 户籍 常住 地址 地址 可联系的 家属姓名 联系 家属住址 电话 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病最 1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 生前主要疾病 1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 高诊断单位 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊 最高诊断依据 5临床, 6死后推断, 9不详 医师签名 医疗卫生机构盖章 填表日期： 年 月 日 法医/民警签名 公安部门意见（盖章） 填表日期： 年 月 日 (以下由编码人员填写) 根本死亡原因: ICD编码： 死 亡 调 查 记 录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 调查者 姓 名 与死者 关系 联系 电话 联系地址或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表适用于所有死亡个案；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡. 居民死亡殡葬证

第四联（殡葬部门保存）

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

死者 姓名 性别 民 族 国家或 地区 年龄 身份证 件类别 证件 号码 常住 地址 出生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 死亡 地点 原因 家属姓名 联系 与死者关系 电话 家属住址或单位 医师/法医 民警 签名 签名 签发机构（医疗卫生机构/公安部门）盖章 年 月 日 公安部门意见(盖章) 年 月 日 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续;②被公安司法部门判定为非正常死亡者，以公安司法部门开具的《居民非正常死亡证明》为殡葬依据；③其余需医疗卫生机构开具者，医师签字和医疗卫生机构盖章有效；其中由公安司法部门判定为正常死亡者，须同时有民警签字和派出所盖章。 安徽省疾病预防控制中心印制